Homem, 32 anos, procura o pronto-socorro relatando episódios de dor de cabeça intensa há duas semanas. Ele descreve a dor como unilateral, ao redor do olho direito, com duração de 30 a 90 minutos, ocorrendo, principalmente, à noite. As crises são acompanhadas por lacrimejamento, congestão nasal ipsilateral e sensação de inquietação. Afirma, ainda, que os episódios ocorrem diariamente, de uma a três vezes por dia, e que a dor é incapacitante. Relata que o uso de analgésicos comuns não trouxe alívio. Ao exame físico, há edema palpebral leve no lado afetado durante a crise, mas sem outros achados neurológicos. O exame de imagem craniana solicitado é normal. Com base no caso hipotético, qual é o diagnóstico mais provável e a conduta inicial?
- A)Enxaqueca episódica; iniciar triptanos orais.
Errada: enxaqueca costuma durar mais tempo, frequentemente vem com náusea, fotofobia e piora com atividade, além de não ter esse padrão típico de sinais autonômicos ipsilaterais.
- B)Neuralgia do trigêmeo; prescrever carbamazepina.
Errada: neuralgia do trigêmeo dá choques breves, em segundos, desencadeados por toque ou mastigação, e não crises de 30 a 90 minutos com lacrimejamento e congestão nasal.
- C)Cefaleia tensional episódica; iniciar AINE e terapia física.
Errada: cefaleia tensional é em aperto, bilateral e sem sinais autonômicos, geralmente com intensidade leve a moderada, então não combina com esse quadro dramático.
- D)Sinusite aguda; prescrever antibiótico e descongestionante nasal.
Errada: sinusite aguda pode causar dor facial e congestão, mas não costuma gerar crises curtas, muito intensas, recorrentes e com padrão autonômico tão marcado.
- E)Cefaleia em salvas; oxigenoterapia a 100% e triptano subcutâneo.
Certa: o quadro é típico de cefaleia em salvas, cujo manejo agudo é oxigênio a 100% e triptano subcutâneo, como sumatriptano.
Gabarito: E
O quadro descreve uma cefaleia trigêmino-autonômica, e a campeã das provas aqui é a cefaleia em salvas. Ela costuma aparecer em crises muito intensas, unilateral, geralmente ao redor do olho ou da têmpora, com duração de 15 a 180 minutos, repetidas várias vezes ao dia e, muitas vezes, à noite. O detalhe que faz a lâmpada acender é a presença de sinais autonômicos ipsilaterais, como lacrimejamento, congestão nasal, edema palpebral e sensação de inquietação ou agitação, em vez de o paciente querer ficar deitado no escuro como na enxaqueca. Nessa síndrome, analgésicos comuns geralmente falham, porque a dor é explosiva e de curta duração. O tratamento da crise deve ser rápido: oxigênio 100% por máscara não reinalante e triptano subcutâneo, especialmente sumatriptano. Isso é exatamente o que a alternativa E traz. Em provas, pense assim: dor unilateral periorbitária + sinais autonômicos + crises curtas e recorrentes = cefaleia em salvas até prova em contrário. Vale lembrar a pegadinha clássica: a imagem normal não afasta o diagnóstico, porque a cefaleia em salvas é primariamente clínica. Exames são usados mais para excluir causas secundárias quando o quadro foge do padrão. Então, no caso, o diagnóstico mais provável é cefaleia em salvas e a conduta inicial é oxigenoterapia e triptano subcutâneo.