A principal etiologia da estenose mitral é a febre reumática, geralmente por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, sendo uma consequência de um processo inflamatório intenso seguido de cicatrização exacerbada, levando a espessamento dos folhetos, fusão de comissuras, depósito de cálcio, fusão e encurtamento das cordas tendíneas. Em adição, a estenose mitral, se não adequadamente acompanhada e tratada, pode evoluir para quadros de insuficiência cardíaca. O exame físico é o primeiro recurso utilizado para avaliação anatômica desta valvopatia. Considerando um paciente com estenose mitral e em ritmo sinusal, qual sopro espera-se encontrar no exame físico?
- A)Mesossistólico de hiperfluxo.
Errada: mesossistólico de hiperfluxo é mais compatível com sopro funcional ou de aumento de fluxo, não com estenose mitral.
- B)Sistólico ejetivo com pico telessistólico.
Errada: sopro sistólico ejetivo com pico telessistólico sugere estenose aórtica, não estenose mitral.
- C)Diastólico em ruflar, com reforço pré-sistólico.
Certa: a estenose mitral produz sopro diastólico em ruflar, e no ritmo sinusal pode ter reforço pré-sistólico.
- D)Protomesossistólico ou holossistólico com irradiação para linha axilar.
Errada: sopro protomesossistólico ou holossistólico com irradiação para a axila é típico de insuficiência mitral.
Gabarito: C
Na estenose mitral, o problema é a dificuldade de passagem do sangue do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo durante a diástole. Por isso, o sopro típico é diastólico, em ruflar, geralmente com reforço pré-sistólico quando o paciente está em ritmo sinusal. Esse reforço acontece porque a contração atrial no fim da diástole empurra mais sangue através da válvula estreitada, deixando o sopro mais evidente nesse momento. O achado clássico também pode vir acompanhado de estalido de abertura, mas a pergunta quer o tipo de sopro esperado ao exame físico. Em estenose mitral, não se espera sopro sistólico de ejeção nem sopro de regurgitação, porque o defeito principal não é vazamento nem obstrução de saída, e sim obstrução de entrada no ventrículo esquerdo. Assim, a alternativa C está correta porque descreve exatamente o sopro da estenose mitral em ritmo sinusal: diastólico, em ruflar, com reforço pré-sistólico. É aquele som que a banca adora cobrar para diferenciar de insuficiências valvares e de sopros sistólicos ejetivos. Em prova, pense assim: estenose mitral aponta para diástole; se o enunciado ainda diz ritmo sinusal, o reforço pré-sistólico costuma aparecer. Se fosse fibrilação atrial, esse reforço poderia desaparecer, porque não haveria contração atrial organizada.