Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa, na qual o coração é incapaz de bombear sangue de forma a atender às necessidades metabólicas tissulares, ou pode fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento. Tal síndrome pode ser causada por alterações estruturais ou funcionais cardíacas e caracteriza-se por sinais e sintomas típicos, que resultam da redução no débito cardíaco e/ou das elevadas pressões de enchimento no repouso ou no esforço. (Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda – 2018.) De acordo com as orientações da normativa citada, sobre o tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, não é recomendável: (Considere: IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador do receptor de angiotensina; NYHA: New York Heart Association.)
- A)cUso de bisoprolol, carvedilol ou succinato de metoprolol para disfunção de ventrículo esquerdo sintomática para redução de morbidade e mortalidade.
Correta: os betabloqueadores citados são recomendados na IC com fração de ejeção reduzida para reduzir morbidade e mortalidade.
- B)Associação de hidralazina e nitrato para negros autodeclarados com disfunção sistólica sintomática em classe funcional IIIIV (NYHA), apesar de terapêutica otimizada.
Correta: a associação hidralazina e nitrato pode ser indicada em pacientes negros com IC sistólica sintomática apesar de terapia otimizada.
- C)Prescrição de digoxina para disfunção de ventrículo esquerdo sintomática, apesar de terapêutica otimizada com terapia tripla, para reduzir morbidade e mortalidade.
Errada: a digoxina pode ajudar em sintomas e internações, mas não é recomendada para reduzir morbidade e mortalidade.
- D)Prescrição de sacubitril/valsartana, em substituição ao IECA ou BRA, para pacientes com disfunção de ventrículo esquerdo sintomática, já em uso de terapêutica otimizada com terapia tripla, para reduzir morbidade e mortalidade.
Correta: sacubitril/valsartana pode substituir IECA ou BRA em pacientes sintomáticos apesar de tratamento otimizado, com benefício prognóstico.
Gabarito: C
Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, o tratamento farmacológico tem como meta aliviar sintomas e, principalmente, reduzir mortalidade e internações. Por isso, a diretriz valoriza o uso de betabloqueadores específicos, IECA ou BRA, e em muitos casos a troca para sacubitril/valsartana quando o paciente permanece sintomático apesar de tratamento otimizado. Também entram estratégias adjuvantes em grupos selecionados, como a associação hidralazina + nitrato em pacientes negros com IC sintomática, especialmente em classe funcional avançada. O ponto central da questão é que nem todo remédio usado na IC serve para melhorar sobrevida. A digoxina pode até ajudar no controle de sintomas e reduzir hospitalizações em alguns pacientes, mas não é droga de redução de mortalidade. Então, quando a alternativa diz que ela é usada para reduzir morbidade e mortalidade, há o erro clássico de prova: confundir melhora clínica com benefício prognóstico. Na diretriz brasileira de 2018, o tratamento base da HFrEF inclui betabloqueadores como bisoprolol, carvedilol e metoprolol succinato, além de bloqueio do sistema renina-angiotensina e, em pacientes adequados, sacubitril/valsartana. A hidralazina com nitrato também aparece como opção em subgrupos específicos. Já a digoxina fica como adjuvante para casos selecionados, sem promessa de salvar a banca com redução de mortalidade, porque isso ela não entrega. Assim, o gabarito é a letra C, pois atribui à digoxina um efeito que não é recomendado como objetivo do seu uso na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.