Paciente, 62 anos, sexo masculino, com relato pela família de apresentar uma postura anormal com o braço direito. Há 6 meses envolveu-se em um acidente de carro, porque, segundo ele, “a mão direita estava dirigindo o volante sozinha e não conseguia controlá-la”. Ao exame físico, apresentava rigidez no membro superior direito com postura distônica associada. Além disso, apresentava sensibilidade superficial tátil preservada; porém, com alteração da grafestesia na mão direita. Trata-se do diagnóstico mais provável deste paciente:
- A)Doença de Huntington.
Errada: a doença de Huntington costuma causar coreia e alterações cognitivas/psiquiátricas, e não rigidez assimétrica com sinais corticais focais.
- B)Degeneração corticobasal.
Certa: o quadro de rigidez assimétrica, distonia e alteração de grafestesia sugere degeneração corticobasal, com possível fenômeno de membro alienado.
- C)Paralisia supranuclear progressiva.
Errada: a paralisia supranuclear progressiva se associa mais a quedas precoces e dificuldade de olhar para baixo, não a distonia focal com sinal cortical sensitivo.
- D)Demência por corpúsculo de Lewy.
Errada: a demência por corpúsculo de Lewy costuma cursar com flutuação cognitiva, alucinações visuais e parkinsonismo, sem esse padrão cortical assimétrico típico.
Gabarito: B
A pista principal aqui é a combinação de distonia focal de membro superior, rigidez e uma alteração cortical sensitiva, representada pela grafestesia prejudicada. Quando o paciente sente o toque de forma preservada, mas não consegue reconhecer o que foi desenhado na pele, isso aponta para disfunção cortical, não para um problema puramente muscular ou extrapiramidal simples. É como se o cérebro “sentisse”, mas não conseguisse interpretar direito o estímulo. Esse conjunto é muito típico da degeneração corticobasal, uma síndrome neurodegenerativa assimétrica, com acometimento motor e cortical ao mesmo tempo. Costuma aparecer com rigidez assimétrica, distonia, apraxia, alien limb, mioclonias e déficits sensitivos corticais, como astereognosia e alteração da grafestesia. O detalhe do braço “dirigindo sozinho” é uma pista clássica de membro alienado, muito cobrada em provas. As outras alternativas não fecham tão bem porque elas têm perfis clínicos diferentes. A doença de Huntington dá coreia e alterações psiquiátricas, a paralisia supranuclear progressiva costuma trazer quedas precoces e paralisia do olhar vertical, e a demência por corpúsculo de Lewy se destaca por flutuação cognitiva, alucinações visuais e parkinsonismo. Aqui, o quadro é assimétrico, cortical e distônico, o que favorece degeneração corticobasal. Em resumo: rigidez assimétrica + distonia + alteração de grafestesia = pense em comprometimento cortical associado a síndrome parkinsoniana, especialmente degeneração corticobasal. A banca adora esse tipo de caso em que um sinal sensitivo “esquisito” entrega o diagnóstico.