Paciente idosa é levada ao pronto-socorro por familiares, com história há três dias de urina fétida e inapetência. Filha refere sonolência excessiva e constipação no último mês. É portadora de hipertensão arterial, fibrilação arterial e dislipidemia; faz uso de losartana, anlodipino, metoprolol, amiodarona, AAS e rosuvastatina. Ao exame físico apresenta FC 58 bpm; FR 14 irpm; SatO2 96% em ar ambiente; PA 130 x 100 mmHg; T 34,3° C; sonolenta e confusa; tempo de enchimento capilar < 3 s; e, glicemia capilar de 65. Exames laboratoriais disponíveis: HB 14 HT 38%; Leuco 7.500; Plaq 178 mil; PCR 1; Na 128 K 4,3; Ur 40; Cr 0,8; Cortisol basal 25 microg/dL. Urina tipo I: nitrito positivo; leucocitúria; bactérias 2+. Diante do quadro clínico hipotético, assinale a afirmativa correta sobre o provável diagnóstico, bem como a conduta terapêutica.
- A)Infecção de trato urinário; manta térmica, correção glicêmica, reposição EV de sódio e antibioticoterapia para foco urinário.
Errada, porque trata apenas a ITU e a hiponatremia, mas não reconhece o estado mixedematoso nem indica reposição de hormônio tireoidiano.
- B)Estado mixedematoso; manta térmica, correção glicêmica, antibioticoterapia para foco urinário e reposição EV de hormônio tireoidiano.
Certa, pois o quadro clínico é de estado mixedematoso e a conduta inclui suporte, antibiótico para o foco infeccioso e reposição EV de hormônio tireoidiano.
- C)Sepse de foco urinário; manta térmica, correção glicêmica, antibioticoterapia para foco urinário, hidratação venosa e reposição EV de sódio.
Errada, porque sepse urinária isolada não explica tão bem a hipotermia, bradicardia, constipação, sonolência e o contexto medicamentoso sugestivo de hipotireoidismo grave.
- D)Insuficiência adrenal; manta térmica, correção glicêmica, antibioticoterapia para foco urinário, reposição EV de sódio e de glicocorticoides.
Errada, pois insuficiência adrenal não é o diagnóstico mais provável aqui e o cortisol basal normal afasta essa hipótese como principal causa.
Gabarito: B
Este quadro é muito sugestivo de estado mixedematoso, que é a forma mais grave de hipotireoidismo descompensado. Ele costuma aparecer em idosa, com rebaixamento do nível de consciência, hipotermia, bradicardia, constipação, hiponatremia e hipoglicemia. Um detalhe importante: o quadro infeccioso, como uma ITU, pode ser o gatilho que “derruba” a paciente, mas a causa central aqui não é a infecção isolada. A paciente usa amiodarona, uma medicação clássica para bagunçar a função tireoidiana e favorecer hipotireoidismo. Some isso aos sinais clínicos bem típicos e você tem a cara do mixedema. O cortisol basal está adequado, o que ajuda a afastar insuficiência adrenal como explicação principal. Na conduta, você precisa tratar em paralelo: suporte clínico, aquecimento passivo, correção da glicemia, antibiótico para o foco urinário e reposição venosa de hormônio tireoidiano. Em provas, a ideia é não esquecer que o mixedema é emergência endocrinológica, e o tratamento não é esperar TSH para depois pensar no resto. Primeiro estabiliza, depois confirma. Portanto, o gabarito B está correto porque identifica o diagnóstico provável e inclui a reposição EV de hormônio tireoidiano, que é o ponto decisivo da terapia. Sem isso, você fica tratando a consequência e deixa a doença de base continuar comandando a bagunça.