Paciente feminino, 36 anos, é levada pela irmã ao pronto- -socorro devido a quadro de constipação; fraqueza muscular; náuseas; vômitos; letargia; e, urina de odor fétido. Paciente diagnosticada com neoplasia de mama bilateral e avançada, em tratamento ambulatorial com quimioterápico. Ao exame físico: sonolenta; desidratada; hipocorada; emagrecida; hipotensa; bradicárdica; eupneica em ar ambiente; e, ausência de demais alterações. Exames laboratoriais disponíveis: Hb 9,0; Ht 30; Leuco 6.700; Plaq 115 mil; Na 135; K 5,0; Mg 2,0; Ca 10; Ur 60; Cr 1,0; TGO 20; TGP 33; bilirrubina total 1,2; bilirrubina direta 0,7; proteína total 4,0; albumina 1,0; PCR 1,0; urina tipo I; nitrito negativo; leucócitos 2 mil; hemácias 1 mil. Assinale o diagnóstico mais provável e o tratamento a ser instituído, considerando tais informações.
- A)Síndrome de lise tumoral; hidratação venosa.
Errada, porque a síndrome de lise tumoral costuma cursar com hiperuricemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, e não com esse quadro típico de hipercalcemia da malignidade.
- B)Hipercalcemia; hidratação venosa e pamidronato EV.
Certa, pois o quadro clínico e o cálcio corrigido apontam hipercalcemia por neoplasia, cujo tratamento inclui hidratação venosa e bisfosfonato como pamidronato.
- C)Insuficiência renal aguda pré-renal; sondagem vesical de alívio e hidratação venosa.
Errada, porque não há sinais laboratoriais de insuficiência renal aguda pré-renal suficiente para explicar o quadro, além de a clínica ser mais compatível com distúrbio do cálcio.
- D)Delirium hipoativo secundário à infecção urinária; antibioticoterapia para foco urinário.
Errada, porque a urina tipo I não sustenta infecção urinária como causa principal e os achados sistêmicos são mais compatíveis com hipercalcemia da doença oncológica.
Gabarito: B
O quadro sugere hipercalcemia da malignidade, complicação clássica em câncer avançado, especialmente em neoplasia de mama. Os sintomas batem direitinho com isso: constipação, náuseas, vômitos, fraqueza, letargia, desidratação e até bradicardia. Em oncologia, quando a clínica parece meio “misteriosa”, vale olhar o cálcio com carinho, porque ele adora causar sintomas bem inespecíficos. O ponto-chave aqui é que o cálcio total vem 10 mg/dL, mas a albumina está muito baixa (1,0 g/dL). Então o cálcio corrigido fica elevado: 10 + 0,8 x (4 - 1) = 12,4 mg/dL. Ou seja, a hipercalcemia está escondida pela hipoalbuminemia. Isso explica melhor o rebaixamento do nível de consciência, a desidratação e o restante do quadro. O tratamento inicial é hidratação venosa com soro fisiológico para expandir o volume e aumentar a excreção renal de cálcio. Depois, entra o bisfosfonato, como pamidronato EV, que reduz a reabsorção óssea e trata a causa metabólica. Em casos mais graves, pode-se associar calcitonina pela ação mais rápida, mas ela não apareceu nas alternativas. Portanto, o gabarito é a alternativa B: hipercalcemia tratada com hidratação venosa e pamidronato EV. A infecção urinária não fecha bem o raciocínio clínico e a síndrome de lise tumoral costuma cursar com hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e insuficiência renal, o que não é o retrato daqui.