Homem, 65 anos, hipertenso, diabético e tabagista, refere que há, aproximadamente, uma hora iniciou com quadro de dor torácica, de forte intensidade, em pontada e de maneira abrupta, com irradiação para o dorso. Nega apresentações dos mesmos sintomas anteriormente e associação do quadro com esforço físico. Ao exame: frequência cardíaca: 122 bpm; frequência respiratória 20 irm; temperatura 36,8° C; pressão arterial em membro superior direito: 176 x 94 mmHg; em membro superior esquerdo 146 x 92 mmHg. Saturação de Oxigênio 94 % em aa. Neurológico: vigíl, pupilas isofotorreagentes, ausência de deficits focais e sinais meníngeos. Ausculta cardíaca: ritmo regular em dois tempos; bulhas hipofonéticas; sem sopros. Ausculta respiratória: murmúrio vesicular reduzido globalmente; ausência de ruídos adventícios. Abdômen: plano; flácido; indolor a palpação; e, ausência de massas palpáveis. Membros inferiores: panturrilhas livres; sem edemas. ECG: Ritmo sinusal; presença de sinais de sobrecarga de ventrículo esquerdo; ausência de alterações em segmento ST. Considerando o caso clínico hipotético, assinale a afirmativa correta.
- A)O paciente apresenta os dois principais fatores de risco para o desenvolvimento de dissecção aórtica aguda que são o tabagismo e o diabetes.
Errada: hipertensão é o principal fator de risco para dissecção aórtica aguda, enquanto tabagismo e diabetes não são os dois principais.
- B)O ECG do paciente descarta o diagnóstico de síndrome coronariana aguda e aórtica aguda, corroborando para que a principal hipótese seja tromboembolismo pulmonar.
Errada: um ECG sem alteração de ST não exclui síndrome coronariana aguda nem dissecção aórtica, e a hipótese de tromboembolismo pulmonar não é a principal pelo quadro descrito.
- C)É necessária a realização de uma angiotomografia de aorta, para determinar se há a necessidade de intervenção cirúrgica de emergência no tratamento do quadro do paciente.
Certa: a angiotomografia de aorta é o exame indicado para confirmar a dissecção e definir a necessidade de intervenção cirúrgica de emergência.
- D)A pressão arterial sistólica deve ser mantida entre 120-130 mmHg e a frequência cardíaca inferior a 60 bpm, sendo o tratamento sendo feito preferencialmente com bloqueadores do canal de cálcio e betabloqueadores, ambos por via oral.
Errada: o alvo pressórico e de frequência está próximo disso, mas o tratamento inicial é, em geral, com betabloqueador intravenoso e controle em ambiente de emergência, não por via oral como primeira medida.
Gabarito: C
Esse caso tem cara de dissecção aguda de aorta: dor súbita, muito intensa, em pontada, irradiando para o dorso, além de diferença de pressão entre os membros superiores. Em prova, esse conjunto vale ouro porque a dissecção costuma aparecer com dor “triste e dramática”, diferente da dor da síndrome coronariana, que muitas vezes é mais em aperto e relacionada ao esforço. O primeiro passo é suspeitar rapidamente e confirmar com imagem. A angiotomografia de aorta é o exame mais usado na emergência porque mostra a extensão da dissecção e ajuda a definir a conduta. Se houver acometimento da aorta ascendente, complicações ou risco de ruptura, a cirurgia de emergência entra em cena; se for uma dissecção descendente sem complicações, o tratamento pode ser clínico inicial, com controle rigoroso da pressão e da frequência cardíaca. Por isso a alternativa C está correta: não basta “achar” que é dissecção, você precisa definir anatomia e gravidade para decidir entre tratamento clínico e cirurgia. O raciocínio é clássico na abordagem de síndromes aórticas agudas: suspeitou, confirmou por imagem e tratou conforme o tipo. Isso está alinhado com diretrizes cardiológicas e de cirurgia vascular, que priorizam angiotomografia em pacientes hemodinamicamente estáveis. Na prática, o tratamento inicial costuma ser com analgesia e anti-impulso, preferencialmente com betabloqueador intravenoso, para reduzir a força de ejeção e o estresse na parede da aorta. Ou seja, a prova gosta de testar se você confunde “dor torácica qualquer” com dissecção, mas aqui o detalhe da assimetria pressórica e da irradiação para dorso entrega o diagnóstico.