Paciente, sexo feminino, 23 anos, refere que há cinco dias apresenta cefaleia de forte intensidade, em região frontotemporal a direita, sem associação com outros sintomas. Refere que a dor teve início abrupto e piorou de forma gradual, cedendo parcialmente com o uso de analgésicos comuns; porém, retorna após algumas horas. Nega quadros semelhantes previamente, nega comorbidades, em uso de anticoncepcional oral combinado. Exame físico: Pressão arterial: 140 x 84 mmHg; FC 86 bpm; FR 16 irm; Temperatura axilar 36,5° C; saturação de oxigênio 98% em ar ambiente. Exame neurológico: ausência de deficits focais; pupilas isofotorreagentes; ausência de sinais meníngeos. Ausculta cardíaca: ritmo regular em dois tempos; bulhas cardíacas normofonéticas; sem sopros. Ausculta respiratória: murmúrio vesicular presente, ausência de ruídos adventícios. Abdômen: globoso; flácido; ausência de visceromegalias palpáveis; e, de peritonismo. Membros inferiores: ausência de sinais de trombose venosa profunda. IMC: 33. Considere o caso clínico hipotético, assinale a afirmativa correta.
- A)A tomografia de crânio sem contraste deve ser realizada neste caso, sendo que o exame sem alterações descarta um quadro de cefaleia secundária.
Errada, porque a tomografia sem contraste pode vir normal em várias cefaleias secundárias e não exclui a investigação quando há sinais de alerta.
- B)A paciente apresenta um quadro típico de migrânea, sem associação com sinais de alarme, devendo ser instituído tratamento com analgésicos por via parenteral e, caso não haja melhora, deve ser prescrito um anti-inflamatório não esteroidal.
Errada, porque o quadro não é típico de migrânea simples e há sinais de alarme que exigem investigação antes de rotular como cefaleia primária.
- C)A ausência de alterações no exame neurológico inicial não descarta uma cefaleia secundária, devendo o médico assistente proceder com a realização da fundoscopia, que pode se alterar de acordo com o tempo de instalação da doença.
Certa, porque exame neurológico normal não afasta cefaleia secundária e a fundoscopia é importante para pesquisar papiledema e hipertensão intracraniana.
- D)O fato da apresentação da dor ser gradual e de início há cinco dias, descarta o diagnóstico de uma cefaleia de etiologia secundária, podendo o médico assistente optar por prescrever analgesia por via parenteral e proceder com a alta hospitalar, caso haja melhora da dor.
Errada, porque evolução gradual ou há alguns dias não exclui causa secundária, e melhora parcial com analgésico não autoriza alta sem investigação adequada.
Gabarito: C
Em cefaleia, o ponto-chave do pronto atendimento não é apenas pensar em enxaqueca, mas primeiro procurar sinais de alarme de cefaleia secundária. Dor de início abrupto, primeira crise da vida, mudança de padrão, uso de anticoncepcional combinado e obesidade acendem uma luz amarela importante, porque aumentam a preocupação com causas como trombose venosa cerebral e hipertensão intracraniana, mesmo quando o exame neurológico está “bonitinho”. Por isso, a ausência de déficit focal não zera o risco. Muitas cefaleias secundárias começam só com dor e sem sinais neurológicos exuberantes no começo. Nessa situação, a fundoscopia é uma etapa muito útil, porque pode mostrar papiledema quando há hipertensão intracraniana, e isso pode não estar presente no início ou pode demorar a aparecer. Ou seja: exame neurológico normal não é passe livre para relaxar. A alternativa C está correta exatamente por isso. Ela lembra que o exame neurológico inicial normal não exclui causa secundária e que a fundoscopia deve ser feita, pois pode variar conforme o tempo de evolução da doença. Em suspeita de cefaleia secundária, a avaliação clínica precisa ser mais vigilante, e o exame de fundo de olho ajuda a não perder quadros potencialmente graves. Já a tomografia sem contraste pode ser necessária em alguns cenários, mas um exame normal não descarta todas as causas secundárias, especialmente trombose venosa cerebral e hipertensão intracraniana. Então, em cefaleia suspeita, não basta “tomou analgésico e melhorou”: é preciso pensar além do sintoma e procurar a causa.