Homem, 68 anos, diabético, tabagista e hipertenso procura atendimento médico no pronto-socorro, com relato de epigastralgia intensa, irradiação para membro superior esquerdo, associado a náuseas. Início da dor após refeição copiosa no almoço, há trinta minutos. Ao exame: PA em membro superior esquerdo: 152 x 85 mmHg; FC 90 bpm; FR 20 ipm; Saturação de O2 95% em ar ambiente. Vígil, lúcido e orientado. Ausculta cardíaca: RR2T, BNF, sem sopros. Ausculta respiratória: murmúrio vesicular presente, ausência de ruídos adventícios. Abdômen: globoso, indolor a palpação profunda, descompressão brusca dolorosa negativa. Membros inferiores sem alterações. Considerando o caso hipotético, analise as afirmativas a seguir. I. Deve ser solicitada a realização de um eletrocardiograma que, vindo normal, descarta síndrome coronariana aguda. II. Pela característica da dor, o paciente apresenta um quadro gástrico por provável úlcera gástrica, sendo recomendada a prescrição de um inibidor da bomba de prótons e endoscopia digestiva alta em sete dias. III. Deve ser realizada a aferição da pressão arterial nos quatro membros, pensando no diagnóstico diferencial de dissecção arterial aguda. IV. É adequada a dosagem da troponina cardíaca que, mesmo se vier dentro do limite da normalidade na primeira dosagem, não descarta o diagnóstico de síndrome coronariana aguda. Está correto o que se afirma apenas em
- A)I e III.
Errada, porque o ECG normal não descarta síndrome coronariana aguda na avaliação inicial.
- B)I e IV.
Errada, porque a afirmação II é inadequada e a IV está correta, então não é essa combinação.
- C)II e IV.
Errada, porque a II não procede e a IV está correta, logo a dupla apresentada não fecha.
- D)III e IV.
Certa, pois a aferição da PA nos quatro membros ajuda no diagnóstico diferencial de dissecção aórtica e a troponina inicial normal não exclui SCA.
Gabarito: D
Em pronto-socorro, dor epigástrica em homem com muitos fatores de risco cardiovasculares deve ser tratada como possível síndrome coronariana aguda até prova em contrário. Isso é clássico: infarto nem sempre vem como a "dor no peito do cinema"; pode aparecer como epigastralgia, náusea, mal-estar e irradiação para braço. O eletrocardiograma é obrigatório, mas um exame normal na primeira avaliação não exclui SCA, porque o traçado pode ser inicialmente sem alterações. Da mesma forma, a troponina ajuda muito, mas uma dosagem normal no início também não descarta o quadro, pois pode ainda não ter havido elevação detectável. No enunciado, a aferição da pressão arterial nos quatro membros é muito pertinente quando se pensa em dissecção aguda de aorta, que entra no diagnóstico diferencial de dor torácica/epigástrica intensa. Medir os quatro membros ajuda a identificar assimetria de pressão e pulso, pistas importantes para esse diagnóstico perigoso e tempo-dependente. A alternativa II tenta puxar a questão para gastrite ou úlcera, mas isso é armadilha: em paciente com dor típica ou atípica e alto risco cardiovascular, não se deve "fechar" causa digestiva cedo demais e mandar para IBP e endoscopia como se fosse simples. O raciocínio correto é sempre primeiro excluir causas fatais, especialmente SCA e dissecção aórtica. Por isso, o gabarito é D: as afirmativas III e IV estão corretas. A primeira troponina normal não afasta síndrome coronariana aguda, e a avaliação pressórica nos quatro membros é adequada quando se pensa em dissecção arterial aguda.