Homem, 69 anos, trazido ao pronto atendimento com o relato de que há dez dias, aproximadamente, vem apresentando tosse seca, com piora nos últimos dias. Demonstra fraqueza e baixa aceitação alimentar associadas. Segundo o acompanhante, nas últimas 24 horas, o paciente começou a apresentar ideias confusas e evoluiu com sonolência. História pregressa de diabetes, hipertensão e etilismo; não faz uso de medicações. Sinais vitais: Pressão arterial: 80 x 40 mmHg; FC: 105 bpm; FR: 28 irm; temperatura axilar 37° C; saturação de oxigênio de 88% em ar ambiente. Ao exame: desidratado, hipocorado, acianótico, anictérico. Neurológico: sonolento, pupilas isofotorreagentes, sem sinais de meningismo. Ausculta cardíaca: ritmo regular, bulhas normofonéticas, sem sopros. Ausculta respiratória: murmúrio vesicular diminuído em base pulmonar direita, presença de roncos de transmissão difusos. Abdômen globoso, timpânico à percussão, ausência de massas palpáveis, sem sinais de peritonismo. Membros inferiores: edema 2+/4 bilateralmente, ausência de sinais de trombose venosa profunda, tempo de enchimento capilar > 5 segundos. Considerando o caso clínico hipotético, marque V para as afirmativas verdadeiras e F para as falsas. ( ) Deve-se proceder com a ressuscitação volêmica do paciente, de preferência com soluções cristaloides, como o ringer lactato; porém, de forma cautelosa devido a esta solução aumentar consideravelmente o lactato sérico do paciente. ( ) Somente está indicada a prescrição de droga vasoativa após o término da ressuscitação volêmica com 30 ml/kg de solução cristaloide, estando associada à resolução mais rápida do quadro. ( ) Caso seja necessário proceder com a intubação orotraqueal deste paciente, a sequência rápida com fentanil e midazolan está associada a melhores desfechos, frente, por exemplo, à indução com etomidado. A sequência está correta em
- A)V, V, F.
Errada, porque as três afirmativas estão incorretas no manejo do choque séptico.
- B)F, F, F.
Certa, pois as três assertivas trazem erros conceituais sobre volume, vasopressor e intubação no paciente em choque.
- C)F, F, V.
Errada, porque a terceira afirmativa também está falsa, não sendo possível marcar apenas as duas primeiras como falsas.
- D)V, V, V.
Errada, já que não há justificativa para considerar verdadeiras as três proposições.
Gabarito: B
O caso tem cara de sepse com choque séptico: infecção respiratória provável, hipotensão, taquicardia, hipoxemia, alteração do sensório e má perfusão periférica. Nessa situação, o raciocínio é bem prático: antibiótico precoce, reposição volêmica com cristalóide e, se a pressão não responder, vasopressor cedo. O paciente não está para “esperar a poeira baixar”, porque o relógio da sepse corre rápido. A primeira afirmativa erra ao sugerir cautela com ringer lactato por supostamente elevar bastante o lactato sérico. Isso é pegadinha clássica: o lactato presente no Ringer não significa piora obrigatória da lactatemia, e a solução balanceada é, sim, uma opção adequada de ressuscitação. Então a ideia central da reposição volêmica está correta, mas a justificativa dada está errada. A segunda também está errada porque droga vasoativa não precisa ficar “guardada” até terminar 30 mL/kg se o paciente continua em choque. Em diretrizes como as da Surviving Sepsis Campaign, o vasopressor deve ser iniciado precocemente quando a hipotensão persiste, até para evitar demora na perfusão adequada. Ou seja, na prática, você trata o choque e não a burocracia do volume. A terceira é falsa porque fentanil e midazolam não são o combo clássico “melhor desfecho” para intubação no choque. Em paciente hipotenso, o ponto principal é escolher uma indução que preserve melhor a estabilidade hemodinâmica, e o etomidato costuma ser lembrado justamente por isso, apesar das discussões sobre supressão adrenal. Por isso, o gabarito B está correto: todas as assertivas são falsas.