Mulher, 55 anos, com o diagnóstico de DM II e obesidade, em uso, atualmente, de metformina 500 mg de 8 em 8 horas e gliclazida 60 mg/dia. Traz resultado de controles de glicemia capilar apresentando resultados acima de 250 mg/dL em várias medidas. Hb glicada de 11,5%, Hb 14,5 g/dL; Ht 41%; Leucócitos 6.000; Plaquetas 250000. Cr 2,5; Ureia 60 mg/dL; taxa de filtração glomerular de 20 ml/min/1,73m³. Mediante o caso clínico hipotético, a conduta mais adequada é:
- A)Aumentar a dose diária de metformina e iniciar insulina NPH no período noturno.
Errada, porque a metformina não deve ser aumentada com TFG de 20 ml/min/1,73 m², e a insulina pode até ser indicada, mas não com manutenção da metformina nessa função renal.
- B)Manter a dose atual da metformina e gliclaziada e associar insulina NPH no período noturno.
Errada, porque manter metformina e gliclazida em insuficiência renal importante é inadequado e insuficiente para controlar uma hiperglicemia tão grave.
- C)Suspender a metformina e a gliclazida e iniciar insulina NPH e insulina regular 3 vezes ao dia.
Certa, porque a paciente tem diabetes muito descompensado e TFG muito reduzida, exigindo suspensão dos hipoglicemiantes orais e início de insulinoterapia.
- D)Aumentar a dose diária de metformina, suspender a gliclazida e iniciar o uso de dapaglifozina.
Errada, porque dapagliflozina perde indicação com TFG tão baixa e não substitui a necessidade de insulinização em um caso tão descontrolado.
Gabarito: C
Quando o diabetes tipo 2 sai do controle e a glicemia fica persistentemente alta, a primeira pergunta é: os comprimidos ainda fazem sentido sozinhos? Aqui, a resposta é não. A paciente tem Hb glicada de 11,5% e glicemias acima de 250 mg/dL, ou seja, falha terapêutica importante. Em quadros assim, especialmente com doença renal avançada, a insulinoterapia passa a ser a opção mais segura e eficaz. O detalhe decisivo é a função renal: a taxa de filtração glomerular está em 20 ml/min/1,73 m². Nessa faixa, a metformina deve ser suspensa, porque o risco de acidose láctica aumenta e ela deixa de ser uma escolha adequada. A gliclazida também não é uma boa companhia nesse cenário, pois as sulfonilureias em insuficiência renal aumentam o risco de hipoglicemia e, além disso, já não estão dando conta do recado. Com hiperglicemia importante e insuficiência renal, o tratamento mais apropriado é iniciar esquema com insulina de ação intermediária e insulina regular, ajustando doses conforme o perfil glicêmico. Em linguagem de prova: quando o rim vai mal e o diabetes está descompensado, o remédio oral perde espaço e a insulina assume o volante. Por isso, o gabarito é a letra C: suspende-se metformina e gliclazida e inicia-se insulinoterapia com NPH e regular. Em prova de concurso, esse raciocínio costuma aparecer como combinação de "DM descompensado + TFG baixa = trocar antidiabéticos orais por insulina".