As doenças que acometem as válvulas cardíacas geralmente levam a sequelas que deformam sua estrutura e, por conseguinte, alteram sua função. Dependendo do grau de deformação e da evolução do quadro, podem significar alterações hemodinâmicas consideráveis. O exame físico é o primeiro recurso utilizado para avaliação anatômica da estenose mitral. De acordo com as orientações das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias, considerando paciente com ritmo sinusal e estenose de válvula mitral importante, com repercussão hemodinâmica, é possível encontrar as seguintes alterações na ausculta, EXCETO:
- A)B2 hipofonética.
Errada, porque na estenose mitral importante o B2 não costuma ser hipofonético como achado típico principal da ausculta.
- B)B1 hiperfonética.
Certa, pois B1 hiperfonética é um achado clássico da estenose mitral, especialmente quando as cúspides ainda se movem.
- C)Estalido de abertura precoce.
Certa, pois o estalido de abertura precoce é típico da estenose mitral e sugere maior rigidez valvar.
- D)Sinais de congestão pulmonar.
Certa, porque a repercussão hemodinâmica da estenose mitral pode levar à congestão pulmonar.
- E)Sopro diastólico em ruflar, com reforço pré-sistólico.
Certa, pois o sopro diastólico em ruflar com reforço pré-sistólico é clássico em paciente em ritmo sinusal.
Gabarito: A
Na estenose mitral importante, o sangue encontra dificuldade para passar do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, e isso muda bastante a ausculta. Em ritmo sinusal, o achado clássico é o sopro diastólico em ruflar, geralmente com reforço pré-sistólico, além do estalido de abertura precoce e da hiperfonese de B1, que refletem a válvula ainda pouco móvel, mas com cúspides preservadas para produzir esses sons. Se a repercussão hemodinâmica é importante, é comum também haver sinais de congestão pulmonar, porque a pressão “sobe” para trás e congestiona a circulação pulmonar. O ponto-chave da questão está em B2. Na estenose mitral importante, o fechamento da valva aórtica pode ficar mais intenso ou até ter desdobramento mais evidente por alterações de pressão pulmonar; por isso, B2 hipofonética não é o achado esperado como regra. Quando a banca fala em repercussão hemodinâmica, ela quer você pensando em aumento de pressão atrial esquerda, congestão pulmonar e sopros típicos, não em abafamento de B2 como característica principal. Em resumo: B1 forte, estalido de abertura, ruflar diastólico com reforço pré-sistólico e sinais de congestão pulmonar combinam com estenose mitral importante em ritmo sinusal. Já a alteração de B2 descrita na alternativa A foge do padrão clássico cobrado nas diretrizes brasileiras de valvopatias, que valorizam a ausculta típica da obstrução mitral e seus efeitos hemodinâmicos.