Paciente masculino, 53 anos, portador de Diabetes mellitus tipo II e dislipidemia, com história prévia de angioplastia devido IAM com supra ST há três anos. Faz uso irregular das medicações: metformina; atorvastatina; e, AAS. Procura pronto-socorro com história no último mês de despertar noturno devido dispneia e tosse, além de fadiga aos esforços. Hoje apresenta-se com piora da dispneia e fadiga aos mínimos esforços. Ao exame físico: fala entrecortada; ritmo cardíaco regular em 3T; presença de B3; PA 130 x 80 mmHg; ausculta pulmonar com crepitações até terço médio pulmonar bilateral; SatO2 90% em ar ambiente; extremidades frias; e, perfusão periférica de 4 s. De acordo com o caso clínico hipotético, assinale o diagnóstico e o tratamento adequado.
- A)IC descompensada perfil D; internação hospitalar, hidratação venosa com soro fisiológico 0,9%.
Errada, porque o paciente não está em perfil D: ele está congesto e hipoperfundido, não quente e seco.
- B)IC descompensada perfil C; internação hospitalar, prescrição EV de furosemida e nitroprussiato.
Certa, pois o quadro é de IC descompensada perfil C, com congestão pulmonar e má perfusão, exigindo internação e terapêutica EV.
- C)IC descompensada perfil A; ajuste medicamentoso com prescrição VO de enalapril de carvedilol e furosemida, acompanhamento ambulatorial.
Errada, porque perfil A é o paciente estável, sem congestão e sem hipoperfusão, o que não corresponde ao caso.
- D)IC descompensada perfil B; internação hospitalar, prescrição de furosemida EV, nitroprussiato EV de enalapril VO e fisioterapia respiratória com ventilação não invasiva.
Errada, porque perfil B é congesto, porém bem perfundido, e o quadro traz sinais claros de baixo débito, além de o esquema proposto estar incoerente.
Gabarito: B
A questão descreve uma insuficiência cardíaca descompensada com sinais de congestão e de hipoperfusão ao mesmo tempo. Repare no conjunto: dispneia aos esforços e ortopneia, crepitações até o terço médio dos pulmões, B3, SatO2 baixa e, ao mesmo tempo, extremidades frias e perfusão periférica lenta. Isso não é um quadro “leve” nem apenas congestivo; é um paciente que está mal perfundido e ainda com acúmulo de volume pulmonar. Em provas, isso costuma cair na classificação de perfis hemodinâmicos da IC aguda: quente/frio e seco/úmido. Aqui, o paciente está frio porque tem extremidades frias e perfusão periférica de 4 segundos, indicando baixo débito. Também está úmido porque há crepitações pulmonares e dispneia, mostrando congestão. Essa combinação define o perfil C: frio e úmido. É justamente o perfil mais clássico de descompensação com congestão associada a hipoperfusão. A presença de PA preservada não exclui esse diagnóstico; o que manda é o exame clínico global. No tratamento, o raciocínio é internar e aliviar a congestão, com diurético intravenoso, e muitas vezes vasodilatador se a pressão permitir, como o nitroprussiato. O objetivo é reduzir pré-carga e pós-carga, melhorar a congestão pulmonar e facilitar o trabalho do coração. Em contexto de prova, a abordagem correta para perfil C é hospitalar, com furosemida EV e vasodilatador EV quando não há hipotensão. Por isso o gabarito B está correto: ele reconhece o perfil C e propõe tratamento de internação com furosemida EV e nitroprussiato. Vale lembrar que, em medicina baseada em diretrizes, a classificação clínica dos perfis de Forrester/Stevenson é muito usada na insuficiência cardíaca aguda, e a lógica é sempre olhar perfusão e congestão juntos. O coração, nesse tipo de questão, gosta de dar sinais misturados para ver se você não separa sintoma por sintoma.