Homem, 32 anos, hígido, há dois dias, vem apresentando forte dor abdominal, associada à febre e mialgia com piora significativa nas últimas 24 horas. Acompanhante refere que o paciente há dez dias teve contato com água de esgoto após inundações no bairro onde reside; ao exame paciente se encontra sonolento, ictérico, desidratado. Ausculta respiratória com roncos difusos. Dor abdominal difusa, com fígado palpável a 2 cm do rebordo costal, com descompressão brusca negativa. Dor à palpação de panturrilhas bilateralmente. Sinais vitais: PA 100 x 60 mmHg; FC 110 bpm; FR 24 ipm; temperatura axilar 39,2° C. Saturação de Oxigênio de 90% em ar ambiente. Tempo de enchimento capilar de 5 segundos. Exames laboratoriais: Hb 9,5 g/dL; Ht 40%; Leucócitos 21.950; Neutrófilos 16500; Plaquetas 130.000; Cr 2,0 Ureia 90 mg/dL; K 2,9 mg/dL; Na 145 mg/dL; Bilirrubinas totais 4,0 mg/dL; CPK 4560; TGO 150; TGP mg/dL 100 mg/dL. Frente ao caso clínico e considerando a provável afecção do paciente, analise as afirmativas a seguir. I. A doença pode se manifestar de formas assintomáticas ou subclínicas, até a sua manifestação mais grave, conhecida como síndrome de Weil. II. A opção mais adequada para o tratamento deste caso é com doxaciclina 100 mg por via oral de doze em doze horas, por sete dias. III. Casos como o do paciente sempre devem ser manejados com expansões volêmicas consideráveis, em torno de três a cinco litros de soro fisiológico por dia, devido ao elevado risco de desenvolvimento de disfunção renal. Está correto o que se afirma apenas em
- A)I.
Certa, porque a leptospirose pode variar de formas subclínicas até a síndrome de Weil, que é a forma grave.
- B)III.
Errada, porque o manejo não é padronizado com grande volume de soro para todos os casos e isso pode ser inadequado em doença grave.
- C)I e II.
Errada, porque a doxiciclina oral é mais usada nos quadros leves, e este paciente tem sinais de gravidade que pedem antibiótico parenteral.
- D)II e III.
Errada, porque as duas afirmações estão incorretas neste contexto clínico.
Gabarito: A
O quadro é bem sugestivo de leptospirose, uma zoonose associada a água contaminada por urina de roedores, muito lembrada após enchentes. A fase grave, chamada síndrome de Weil, costuma vir com icterícia, insuficiência renal, sangramentos e comprometimento pulmonar, e o paciente da questão tem vários desses sinais: febre alta, dor em panturrilhas, icterícia, creatinina elevada e alteração respiratória. A afirmativa I está correta porque a leptospirose realmente pode ser leve, assintomática ou subclínica, e também pode evoluir para formas graves como a síndrome de Weil. Esse é o tipo de curva clínica que a banca gosta de cobrar: desde um quadro “sem graça” até uma apresentação dramática. A afirmativa II está errada porque doxiciclina por via oral, em geral, é opção para casos leves ou moderados. Neste paciente, o quadro é grave, com disfunção orgânica, e o tratamento de escolha costuma ser com antibiótico parenteral, como penicilina G cristalina ou ceftriaxona, além de suporte clínico. A afirmativa III também está errada porque a reposição volêmica deve ser cuidadosa e individualizada. Não existe regra de que todo caso deva receber 3 a 5 litros de soro fisiológico por dia; em leptospirose grave, excesso de volume pode até piorar a situação, especialmente se houver acometimento pulmonar ou renal.