Paciente, sexo masculino, 33 anos, previamente hígido, chega ao pronto-socorro trazido por familiares com quadro de cefaleia holocraniana de forte intensidade e febre há cinco dias, apresentando, ontem, alteração do comportamento marcada por períodos de agitação psicomotora alternando com sonolência, apresentando, hoje, uma crise tônico-clônica generalizada. Ao exame, Tax 39,6°, abertura ocular ao estímulo tátil vigoroso e retirada inespecífica à dor simétrica nos 4 membros, sem outras alterações relevantes. TC de crânio com contraste pós-venoso sem alterações. Hemograma, eletrólitos e função renal sem alterações. Realizada punção lombar, com pressão de abertura de 18 cmH20; 102 células/ml (88% de linfócitos); 45 mg/dL de glicorraquia (glicemia capilar de 67 mg/dL); e, 72 mg/dL de proteinorraquia. Considerando o quadro clínico hipotético, pode-se afirmar que a sequência correta do atendimento é:
- A)Coletar a história e fazer o exame físico; coletar exames de sangue incluindo dois pares de hemoculturas; realizar TC de crânio; realizar punção lombar; e, iniciar ceftriaxona 2 g 12/12h EV e ampicilina 2 g 4/4h EV.
Errada porque ampicilina isoladamente não cobre o principal diagnóstico do caso, que é meningoencefalite com forte suspeita viral, e também não contempla aciclovir precoce.
- B)Coletar a história e fazer o exame físico; coletar exames de sangue incluindo dois pares de hemoculturas; iniciar ceftriaxona 2 g 12/12h EV, aciclovir 10 mg/kg 8/8h EV e dexametasona 10 mg 6/6h EV; realizar TC de crânio; e, punção lombar.
Certa porque propõe tratamento empírico imediato com cobertura para meningite bacteriana e encefalite herpética, sem atrasar a conduta por imagem ou punção.
- C)Coletar a história e fazer o exame físico; coletar exames de sangue incluindo dois pares de hemoculturas; realizar TC de crânio; realizar punção lombar; e, iniciar ceftriaxona 2 g 12/12h EV. A ampicilina pode ser dispensada por não haver fatores de risco nem sinais clínicos de neurolisteriose.
Errada porque dispensa a ampicilina com base em raciocínio incompleto e ainda ignora a necessidade de aciclovir diante do quadro de encefalite.
- D)Coletar a história e fazer o exame físico; coletar exames de sangue incluindo dois pares de hemoculturas; iniciar ceftriaxona 2 g 12/12h EV, aciclovir 10 mg/kg 8/8h EV e dexametasona 10 mg 6/6h EV; e, realizar punção lombar. A TC de crânio pode ser dispensada por não haver sinais focais.
Errada porque a TC pode ser necessária antes da punção em paciente com rebaixamento do sensório e convulsão, e também porque falta a priorização correta do tratamento empírico.
Gabarito: B
Aqui o quadro grita meningoencefalite aguda, e o grande ponto de prova é o tempo: suspeitou, colheu sangue e já começou tratamento empírico. Febre, cefaleia, alteração comportamental, crise convulsiva e líquor com predomínio linfocitário puxam fortemente para encefalite viral, especialmente herpes simplex, que é aquela causa que a banca adora cobrar porque precisa de aciclovir o quanto antes. Em síndrome infecciosa do SNC, não dá para ficar esperando “fechar o diagnóstico” enquanto o cérebro vai pagando a conta. A lógica correta é: anamnese e exame físico rápidos, hemoculturas, início imediato de antimicrobianos empíricos e, se houver suspeita de encefalite, aciclovir deve entrar cedo. A ceftriaxona cobre meningite bacteriana comunitária, e a dexametasona entra como adjuvante quando a hipótese bacteriana ainda está na mesa, idealmente antes ou junto com o primeiro antibiótico. Em casos de alteração do nível de consciência e crise convulsiva, a TC pode ser feita antes da punção lombar para segurança, mas o tratamento não deve esperar a imagem. O líquor do enunciado também ajuda: pressão de abertura normal, pleocitose linfocítica, proteína discretamente elevada e glicorraquia relativamente preservada combinam mais com etiologia viral do que com meningite bacteriana típica. Então a conduta é pensar em cobertura ampla inicial, sem atrasar o aciclovir, porque perder essa janela em herpes encefalite é um erro clássico de prova e de vida real. Por isso o gabarito B é o que melhor representa a atitude correta no atendimento inicial: reconhecer gravidade, coletar hemoculturas e iniciar prontamente ceftriaxona, aciclovir e dexametasona, sem postergar a abordagem por exames de imagem ou pela punção lombar. Em neurologia de urgência, o relógio é quase um membro da equipe.