Paciente, 65 anos, sexo feminino, previamente hipertensa e com ICFEr, internada há 15 dias por AVCi maligno de ACM D, intubada há 10 dias por rebaixamento do nível de consciência, evoluiu nas últimas 24 horas com febre, piora dos parâmetros ventilatórios (passou de PSV para PCV com ΔP e Fi de O2 em ascensão), além de surgir infiltrado em base pulmonar direita na radiografia simples de tórax. Foram coletados dois pares de hemoculturas e cultura do aspirado traqueal com o seguinte resultado: Klebsiella pneumoniae complex Penicilina R Cefalotina R Cefoxitina S Ceftriaxona R Cefepime S Piperacilina-tazobactam S Aztreonam R Meropeném S Colistina S Com base no quadro hipotético, assinale a afirmativa correta.
- A)Trata-se de uma Klebsiella pneumoniae complex ESBL e, nessa paciente, está indicado o tratamento com meropeném.
Correta: o perfil é compatível com ESBL e, em paciente grave, o meropeném é a melhor escolha terapêutica.
- B)Trata-se de uma Klebsiella pneumoniae complex ESBL, podendo ser indicado o tratamento com cefepime ou piperacilina-tazobactam.
Errada: cefepime e piperacilina-tazobactam podem falhar em ESBL, especialmente em infecção grave, apesar de aparecerem como sensíveis no teste.
- C)Para evitar tratamentos de amplo espectro, como há sensibilidade à cefoxitina, é possível iniciar tal antibiótico por via nasoenteral.
Errada: cefoxitina não é a escolha adequada para este quadro grave e a via nasoenteral não resolve o problema de espectro e de gravidade.
- D)Como trata-se de uma Klebsiella pneumoniae complex (KPC), independente do antibiograma, é indicado o tratamento com colistina.
Errada: KPC não pode ser presumida se o meropeném está sensível, porque carbapenemase costuma cursar com resistência aos carbapenêmicos.
Gabarito: A
Aqui a chave é olhar o padrão do antibiograma e não se apaixonar pelo nome da bactéria. A paciente tem quadro compatível com pneumonia associada à ventilação mecânica, com piora clínica e novo infiltrado, e a cultura do aspirado traqueal mostrou Klebsiella pneumoniae complex com resistência a ceftriaxona, mas sensibilidade a cefepime, piperacilina-tazobactam e meropeném. Esse desenho sugere produção de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL), pois a resistência a cefalosporinas de terceira geração, especialmente ceftriaxona, é um achado clássico. Nessa situação, o tratamento de escolha costuma ser um carbapenêmico, como o meropeném, principalmente em infecção grave ou em paciente crítica, como esta. Isso vale porque as ESBL inativam penicilinas e cefalosporinas, e o carbapenêmico costuma manter atividade confiável. Em prova, quando aparece paciente grave + K. pneumoniae + ceftriaxona resistente + meropeném sensível, o caminho mais seguro é pensar em ESBL e tratar com meropeném. Um detalhe importante: nem toda Klebsiella resistente é KPC. KPC é uma carbapenemase, então o mais esperado seria resistência também ao meropeném, o que não aparece aqui. Já a cefoxitina pode confundir, mas sensibilidade a esse antibiótico não autoriza, por si só, escolher esse esquema para pneumonia grave, muito menos por via enteral. Então, o gabarito A está correto porque o quadro é de ESBL e o meropeném é a opção adequada.