Paciente, sexo masculino, 62 anos, hipertenso e diabético, é admitido no pronto-socorro com quadro de perda de força do lado direito do corpo há três horas. Ao exame, PA 156x92 mmHg; FC 82; FR 16; SpO2 95% em AA e NIHSS de 18 às custas de hemiparesia completa e desproporcionada com predomínio braquiofacial à direita, hemi-hipoestesia superficial em dimídio direito, hemianopsia homônima à direita, desvio do olhar conjugado para esquerda vencido pelo reflexo óculo-cefálico e afasia global. Glicemia capilar de 143. TC de crânio sem contraste, sem sinais de sangramento, com ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) de 8, perdendo pontos em putâmen e ínsula à esquerda. Angio-TC de crânio e cervical mostra obstrução no segmento M1 da artéria cerebral média esquerda. Não há contraindicações para a terapia com trombólise intravenosa. Com base no quadro clínico, é correto afirmar que:
- A)Há indicação de trombectomia mecânica, sem necessidade de se fazer RM de crânio, sendo dispensada a trombólise intravenosa.
Errada, porque a trombectomia mecanica esta indicada, mas a trombolise intravenosa nao deve ser dispensada quando o paciente esta na janela e nao ha contraindicao, podendo inclusive ser feita antes do procedimento endovascular.
- B)O paciente é candidato à trombólise intravenosa e à trombectomia mecânica; não é necessário realizar nenhum exame de imagem neste momento.
Certa, porque o paciente tem AVC isquemico agudo com oclusao de grande vaso, esta em janela para trombolise intravenosa e tem indicacao de trombectomia mecanica, sem necessidade de RM para atrasar a conduta.
- C)Há indicação de trombólise intravenosa e, portanto, mesmo que haja obstrução proximal, a trombectomia mecânica não está indicada por conta de aumentar o risco de sangramento.
Errada, porque a trombolise intravenosa nao contraindica a trombectomia mecanica; em oclusao proximal, as duas estrategias podem ser complementares, e o risco de sangramento nao e motivo para excluir o tratamento endovascular de rotina.
- D)O paciente é candidato à trombólise intravenosa e à trombectomia mecânica, sendo necessário realizar RM de crânio para calcular o core isquêmico na sequência DWI, antes de realizar a trombectomia mecânica conforme o estudo DAWN.
Errada, porque nao e necessario fazer RM para calcular core isquemico quando a TC sem contraste e a angio-TC ja sao suficientes no contexto agudo; alem disso, o estudo DAWN trata de selecao em janela tardia, nao de um caso com apenas 3 horas de evolucao.
Gabarito: B
Neste caso, voce esta diante de um AVC isquemico agudo por oclusao de grande vaso: sintomas ha 3 horas, TC sem sangramento, ASPECTS 8 e angio-TC mostrando oclusao de M1 da ACM esquerda. Isso coloca o paciente dentro da janela para trombolise intravenosa e tambem com indicacao de trombectomia mecanica, porque ha deficit neurologico importante e oclusao proximal acessivel ao tratamento endovascular. A ideia aqui e simples: primeiro voce nao precisa de RM para confirmar o que a clinica e a angio-TC ja mostraram; depois, quanto menos tempo perdido, melhor para o cerebro.