Paciente do sexo masculino, com 24 anos de idade, previamente hígido, foi submetido a transfusão de plasma fresco congelado devido a sangramento ativo de difícil controle no transoperatório de colcistectomia. Evoluiu, após 6 horas da transfusão de primeira bolsa de plasma fresco congelado, com dispneia e desconforto respiratório de instalação súbita, associados a taquicardia sinusal, cianose labial/extremidades, porém sem instabilidade hemodinâmica. Ausculta cardíaca e pulmonar normais; afebril e sem histórico infeccioso prévio. A imagem pulmonar característica é o infiltrado pulmonar bilateral sem aumento de câmara cardíaca ou linhas B, aumento da área cardíaca ou velamento das cúpulas diafragmáticas com insuficiência respiratória aguda grave e necessidade de intubação orotraqueal associada a ventilação mecânica como medida de controle da hipoxemia. O protocolo de hemovigilância identificou bolsa de plasma de doadora mulher multípara. Com base no caso clínico hipotético relatado, é correto afirmar que
- A)o diagnóstico mais provável é TACO (transfusion acute circulatory overload), com necessidade de vaso dilatares e diureticoterapia.
Errada, porque TACO costuma cursar com sobrecarga volêmica, hipertensão, congestão pulmonar e cardiomegalia, o que não aparece no caso.
- B)o paciente apresentou reação hemolítica transfusional secundária por incompatibilidade ABO, sendo necessários hiper-hidratação, suporte intensivo com oxigenioterapia e monitoramento de lesão renal.
Errada, porque reação hemolítica por incompatibilidade ABO geralmente dá febre, dor lombar, hipotensão, hemoglobinúria e sinais de hemólise, não esse padrão pulmonar isolado.
- C)o diagnóstico mais acertado seria choque anafilático, sendo necessária administração ao paciente de adrenalina, corticoide e anti-histamínicos.
Errada, porque anafilaxia transfusional costuma ter broncoespasmo, urticária, prurido e choque, e aqui não há manifestações cutâneas nem instabilidade hemodinâmica.
- D)o choque séptico por germes gram-negativos é provavelmente o agente etiológico da hipoxemia, dada a evolução rápida do estado do paciente, mesmo sem quadro febril associado.
Errada, porque sepse transfusional tende a ser acompanhada de febre, calafrios e toxemia, além de não explicar tão bem o infiltrado bilateral não cardiogênico.
- E)o paciente desenvolveu a síndrome lesão pulmonar relacionada a transfusão (TRALI) devido ao quadro pulmonar típico e ao hemocomponente de plasma de doadores mulheres multíparas.
Certa, porque o quadro é típico de TRALI: insuficiência respiratória aguda até 6 horas após transfusão de plasma, infiltrado pulmonar bilateral e ausência de sobrecarga circulatória.
Gabarito: E
Aqui a pista principal está no tempo de início e no padrão respiratório: dispneia aguda em até 6 horas após a transfusão, com hipoxemia importante, cianose, sem febre e sem sinais de sobrecarga volêmica. Isso aponta para TRALI, que é a lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão, e não para um problema cardíaco ou para hemólise. O quadro típico é edema pulmonar não cardiogênico: infiltrado bilateral na imagem, mas sem aumento da área cardíaca, sem linhas B e sem estigmas de congestão circulatória. O detalhe da bolsa de plasma de doadora mulher multípara também ajuda muito. Em TRALI, o plasma de doadoras sensibilizadas pode conter anticorpos anti-leucócitos, especialmente anti-HLA e anti-neutrófilos, que desencadeiam ativação inflamatória no pulmão do receptor. Resultado prático: capilar pulmonar “vaza”, o pulmão enche de líquido e o paciente piora rápido, às vezes precisando de intubação e ventilação mecânica. É aquele tipo de reação transfusional em que o pulmão reclama antes de qualquer outro órgão. Na prova, o ponto de corte costuma ser simples: se há insuficiência respiratória aguda após transfusão + infiltrado bilateral + ausência de sinais de congestão cardíaca, pense em TRALI. Diferente do TACO, que é excesso de volume e costuma ter hipertensão, estertores, cardiomegalia e resposta a diurético, o TRALI é edema não cardiogênico e o tratamento é suporte ventilatório e suspensão da transfusão, não diurese como solução principal. Em hemovigilância, esse cenário clássico com plasma de multípara é praticamente um convite para marcar TRALI.