Paciente de 20 anos de idade compareceu ao pronto-socorro cardiológico apresentando dor precordial e dispneia aos mínimos esforços, além de elevação dos marcadores de necrose miocárdica. A suspeita é de miocardite aguda. Nesse caso clínico, a investigação adequada da miocardite deve incluir
- A)todas as sorologias virais, como toxoplasmose, citomegalovírus, herpes simples e herpes-zóster.
Errada: sorologias virais amplas e inespecíficas raramente confirmam miocardite e não fazem parte da investigação de rotina.
- B)a solicitação de ressonância magnética cardíaca, caso o paciente apresente coronárias normais na avaliação angiográfica.
Certa: após afastar doença coronariana com coronárias normais, a ressonância magnética cardíaca é exame-chave para avaliar inflamação miocárdica.
- C)a realização de biópsia endomiocárdica de ventrículos esquerdo e direito, caso o ecocardiograma transtorácico do paciente demonstre alterações de contratilidade dos ventrículos esquerdo e direito com função ventricular preservada.
Errada: biópsia endomiocárdica não é indicada apenas por alterações ao ecocardiograma com função preservada; ela é reservada para casos selecionados e de maior gravidade.
- D)a realização de cintilografia miocárdica com pirofosfato em repouso e após estresse farmacológico, caso o paciente apresente coronárias normais na avaliação angiográfica.
Errada: cintilografia com pirofosfato é exame ligado sobretudo à amiloidose cardíaca, não à investigação habitual de miocardite.
- E)a realização de angiotomografia de coronárias preferencialmente ao cateterismo cardíaco, em caso de probabilidade pré-teste alta de doença arterial coronariana e supradesnivelamento do segmento ST no eletrocardiograma.
Errada: na presença de alta probabilidade pré-teste de doença arterial coronariana e supra de ST, o exame padrão é o cateterismo, não a angiotomografia como preferência.
Gabarito: B
Miocardite aguda pode parecer um infarto: dor precordial, dispneia e troponina elevada. Por isso, a investigação precisa primeiro afastar doença coronariana, porque o quadro clínico pode enganar bonito. Em jovens, com pouca chance de aterosclerose, a hipótese de miocardite sobe bastante no ranking, mas ainda assim é preciso confirmar que não há obstrução coronariana quando a apresentação lembra síndrome coronariana aguda. Depois de excluir coronárias doentes, a ressonância magnética cardíaca é o exame mais útil na avaliação não invasiva da miocardite. Ela ajuda a mostrar edema, inflamação e necrose/fibrose miocárdica, apoiando o diagnóstico pelo padrão de realce tardio e pelos critérios de Lake Louise. Na prática, a RM virou a queridinha da investigação porque é muito mais informativa do que exames antigos e inespecíficos. A biópsia endomiocárdica existe, mas não é para todo mundo. Ela fica reservada para situações selecionadas, como insuficiência cardíaca grave, arritmias importantes, bloqueios de condução ou suspeita de formas específicas que mudem conduta. Então, dizer que todo paciente com alteração no eco deve ir para biópsia de ventrículo esquerdo e direito é exagero. Por isso, o gabarito B está correto: se as coronárias forem normais na avaliação angiográfica, a ressonância magnética cardíaca deve ser incluída na investigação da miocardite. Essa é a sequência mais coerente para diferenciar inflamação miocárdica de isquemia coronariana em um paciente jovem com biomarcadores elevados.