Paciente do sexo feminino, de 40 anos de idade, apresenta-se com dispneia aos esforços associada a hipoxemia de início insidioso e progressivo, história pregressa de lúpus com três episódios de tromboembolismo venoso e nefrite lúpica com doença renal crônica estágio G4A2. O ecocardiograma transtorácico detectou sinais de hipertensão pulmonar importante. Assinale a opção que apresenta o método diagnóstico mais adequado para esclarecer a etiologia da hipertensão pulmonar dessa paciente.
- A)cintilografia de ventilação e perfusão (V/Q)
Correta: a cintilografia V/Q é o exame mais sensível para rastrear hipertensão pulmonar tromboembólica crônica e ainda poupa contraste iodado em paciente com DRC.
- B)ecocardiograma transesofágico com contraste com microbolhas
Errada: o eco transesofágico com contraste não é o exame de escolha para investigar a etiologia da hipertensão pulmonar nessa situação.
- C)cateterismo de câmaras cardíacas diretas com manometria (medidas de pressão das câmaras direitas), sem uso de contraste iodado
Errada: o cateterismo direito confirma e classifica a hipertensão pulmonar, mas não é o melhor método inicial para esclarecer a causa tromboembólica.
- D)angiotomografia pulmonar com uso de contraste hiperosmolar
Errada: a angiotomografia pode ajudar, mas usa contraste iodado e não é o teste mais adequado aqui, sobretudo com doença renal crônica e suspeita de doença tromboembólica crônica.
- E)ressonância magnética cardíaca com gadolínio
Errada: a ressonância com gadolínio não é o exame preferencial para definir a etiologia desse quadro e o gadolínio ainda exige cautela na DRC avançada.
Gabarito: A
Essa paciente tem um quadro que acende uma luz amarela forte para hipertensão pulmonar tromboembólica crônica, especialmente porque há lúpus, tromboembolismos venosos repetidos e dispneia progressiva com hipoxemia. Em quem tem suspeita de hipertensão pulmonar por tromboembolismo crônico, o exame de rastreio mais sensível é a cintilografia de ventilação e perfusão (V/Q). Ela mostra defeitos de perfusão em territórios pulmonares mal irrigados por trombos antigos, mesmo quando a angiografia por tomografia pode não ser tão boa para pegar doença distal ou organizada. Na prática, a lógica é simples: antes de pensar em exames mais invasivos ou cheios de contraste, você quer saber se a causa é tromboembólica crônica. A V/Q é o melhor exame inicial para isso e é especialmente útil em paciente com doença renal crônica, porque evita contraste iodado. Em concurso, isso pesa bastante: lúpus + trombose recorrente + hipertensão pulmonar = pense em tromboembolismo pulmonar crônico até prova em contrário. Se a V/Q vier alterada, aí sim a investigação segue com angiografia pulmonar e cateterismo direito para confirmar a hemodinâmica e planejar tratamento. O cateterismo é o padrão para confirmar hipertensão pulmonar, mas não é o melhor exame para esclarecer a etiologia neste primeiro passo. A banca gosta desse detalhe: diagnóstico da causa antes de fechar a pressão. Resumo de ouro: em suspeita de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica, o exame de escolha para triagem etiológica é a cintilografia V/Q. É o tipo de pegadinha em que o exame mais “sofisticado” não é o melhor, e o mais funcional ganha a prova.