Paciente do sexo masculino, com sete anos de idade, portador de hemofilia congênita B grave, com histórico familiar conhecido de hemofilia, em uso regular de profilaxia primária de concentrado de fator IX plasmático, comparece em consulta de rotina hematológica. A mãe refere dificuldade de controle com doses habituais de fator IX na última hemartrose de joelho direito, quando o paciente necessitou de dose dobrada de fator IX plasmático para controle. Em relação ao caso clínico apresentado, assinale a opção correta.
- A)O paciente necessita de investigação a respeito da presença de inibidores de fator IX e, caso o resultado da investigação seja positivo, deve ser iniciada, como tratamento de erradicação do inibidor, terapia imunossupressora com corticoide (alta dose) e ciclofosfamida.
Errada, porque a investigação de inibidor faz sentido, mas a erradicação com corticoide em alta dose e ciclofosfamida não é a conduta padronizada para hemofilia B com inibidor.
- B)A detecção de inibidores na hemofilia B é semelhante à da hemofilia A, porém é considerada de maior risco devido à probabilidade de anafilaxia e síndrome nefrótica como manifestações clínicas, além da perda de resposta terapêutica aos fatores de reposição, sendo recomendada pesquisa de inibidor no paciente.
Certa, porque a hemofilia B com inibidor exige pesquisa de inibidor e pode cursar com anafilaxia, síndrome nefrótica e perda de resposta ao fator IX.
- C)A formação de inibidores em pacientes com hemofilia B pode estar associada a uma reação alérgica aos concentrados de fatores do tipo by-pass de FIX. Anafilaxia ocorre em todos os pacientes com hemofilia B com inibidores de alto título sendo essa reação o primeiro sintoma do desenvolvimento de inibidores de FIX.
Errada, porque inibidores não são causados por reação alérgica aos concentrados by-pass e a anafilaxia não ocorre em todos os pacientes nem é necessariamente o primeiro sinal.
- D)A síndrome nefrótica é uma complicação frequente nos pacientes portadores de hemofilia B com uso frequente de fatores de by-pass, assim, recomenda-se que o paciente seja submetido a avaliação nefrológica imediata dado o elevado risco de desenvolver tal síndrome.
Errada, porque síndrome nefrótica não é complicação frequente do uso de fatores by-pass; ela se relaciona ao cenário de hemofilia B com inibidor e algumas terapias específicas, não ao uso comum desses produtos.
- E)Em razão da idade e do histórico do familiar do paciente, há baixo risco de ele desenvolver inibidores de fator IX, não sendo indicado monitoramento de inibidor, pois as referidas variantes são mais prevalentes em caso familiar único.
Errada, porque o histórico familiar não elimina o risco de inibidor e, em hemofilia grave, o monitoramento é indicado quando há suspeita de falha terapêutica.
Gabarito: B
Na hemofilia B grave, qualquer sinal de resposta pior ao fator IX, como necessidade de doses maiores para controlar sangramento, acende a luz amarela para inibidor. Inibidor é um anticorpo que neutraliza o fator infundido, fazendo a reposição “sumir no ar” antes de funcionar direito. Por isso, o paciente deve ser investigado com teste específico para inibidor, porque a perda de resposta terapêutica é um achado clássico quando isso acontece. A hemofilia B com inibidor é menos comum que na hemofilia A, mas costuma ser mais delicada: pode haver reações alérgicas graves, inclusive anafilaxia, e também síndrome nefrótica, especialmente em alguns contextos clínicos. Essa associação é bem conhecida em hematologia e é justamente o que torna o tema tão cobrado em prova, porque a banca gosta de testar se você sabe que hemofilia B com inibidor não é só “sangrar mais”, é também correr risco de reação sistêmica importante. No caso descrito, o menino precisou de dose dobrada de fator IX para controlar a hemartrose, o que sugere resposta reduzida e justifica a pesquisa de inibidor. Então a alternativa B está correta ao afirmar que a detecção é semelhante à da hemofilia A, mas com maior preocupação por anafilaxia, síndrome nefrótica e falha terapêutica. Na prática, o raciocínio é: sangramento que não responde como esperado em hemofilia B merece investigação dirigida. Detalhe importante: a profilaxia e o manejo dos inibidores seguem protocolos hematológicos específicos, e o tratamento de erradicação com imunossupressão não é rotina simples nem padronizado como a alternativa A tenta sugerir. Em prova, quando aparecer hemofilia B com dificuldade de resposta ao fator, pense primeiro em inibidor e nas complicações alérgicas associadas.