Paciente masculino, com 72 anos de idade, hipertenso e diabético, morador de zona rural onde é lavrador, sem acompanhamento há mais de uma década, foi levado por familiares ao pronto-socorro com quadro de hematoquezia importante iniciada há um dia. Na avaliação, o paciente encontra-se obnubilado, com FC = 125 bpm; PA = 85/50 mmHg; SatO2 = 93%; FR = 23 irpm, tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Assinale a opção correta com relação ao caso clínico hipotético descrito.
- A)Dada a instabilidade do paciente, devem ser realizadas lavagem intestinal e colonoscopia imediata.
Errada, porque em paciente instavel a prioridade e estabilizacao hemodinamica, nao lavagem intestinal e colonoscopia imediata.
- B)A estabilização clínica é necessária e é importante considerar que hematoquezia pode ser decorrente de hemorragia digestiva alta.
Certa, pois o paciente precisa ser estabilizado e a hematoquezia volumosa pode sim vir de hemorragia digestiva alta.
- C)Devido à urgência do quadro, o exame colonoscópico deve ser feito sem preparo intestinal para maior agilidade.
Errada, porque colonoscopia sem preparo intestinal piora a visualizacao e nao e a conduta inicial em paciente instavel.
- D)A cápsula endoscópica tem grande valia na investigação das hemorragias digestivas, devido a seu potencial terapêutico.
Errada, porque a capsula endoscopica tem papel diagnostico, nao terapeutico, e nao e exame de urgencia nesse contexto.
- E)A endoscopia digestiva alta não exerce papel na avaliação de paciente com hematoquezia volumosa.
Errada, porque a endoscopia digestiva alta pode ter papel fundamental na avaliacao de hematoquezia volumosa quando se suspeita de sangramento alto.
Gabarito: B
Em hematoquezia volumosa com sinais de choque, a primeira atitude nao e correr para o exame, e sim estabilizar o paciente. Isso significa acessos venosos calibrosos, reposicao volêmica, hemoderivados conforme necessidade e avaliacao hemodinamica. Em idoso, ainda mais com hipotensao e obnubilacao, voce precisa pensar com carinho que o sangramento pode nao ser baixo: uma hemorragia digestiva alta muito intensa pode se manifestar como sangue vivo nas fezes, principalmente quando o transito intestinal esta acelerado. Por isso, antes de definir colonoscopia, o raciocinio correto e tratar a instabilidade e considerar EDA na investigacao inicial. Se houver sinais de gravidade e o quadro sugerir sangramento importante, a endoscopia alta entra na mesa porque pode localizar e muitas vezes tratar a fonte do sangramento. A colonoscopia costuma vir depois, quando o paciente estiver mais seguro e com preparo adequado. A banca adora essa inversao: o candidato olha a hematoquezia e pensa automaticamente em colonoscopia, mas o corpo do paciente esta gritando prioridade hemodinamica. Em prova, lembre da regra pratica: paciente instavel com hematoquezia nao exclui hemorragia alta. E a conduta, antes de qualquer endoscopia, e estabilizar. Assim, o item B esta correto porque descreve exatamente essa linha de raciocinio: estabilizacao clinica primeiro e lembranca de que sangramento digestivo alto pode se apresentar com hematoquezia. Esse e um principio classico de urgencia gastroenterologica, coerente com a pratica clinica e com os protocolos de manejo de hemorragia digestiva.