Paciente do sexo feminino, com 53 anos de idade procurou o consultório do mastologista com queixa de um nódulo na mama esquerda, havia mais de um ano, que cresceu progressivamente. No dia da consulta, o nódulo media 8 cm × 8 cm e estava associado a discreto edema e pequena ulceração de pele, sem hiperemia/eritema. A axila apresentava emaranhado linfonodal fixo a estruturas adjacentes. Foi realizada biópsia da mama, com diagnóstico de carcinoma mamário invasor. Não foram identificadas metástases a distância nos exames de imagem. No caso descrito, o estadiamento clínico da paciente, de acordo com o TNM, é
- A)T3 N1 M0.
Errada, porque o tumor é maior que 5 cm, mas há ulceração/edema de pele e linfonodos fixos, o que afasta T3 N1.
- B)T3 N2 M0.
Errada, porque o comprometimento de pele define T4b, e não apenas T3, além de a axila sugerir N2 e não N1.
- C)T4b N2 M0.
Certa, pois há invasão de pele com ulceração/edema, linfonodos axilares fixos/matted e ausência de metástase distante.
- D)T4d N2 M0.
Errada, porque T4d é o padrão de carcinoma inflamatório, que exige quadro clínico típico de eritema difuso e edema importante, não descrito aqui.
- E)T4b N1 M0.
Errada, porque T4b até se encaixa pelo acometimento cutâneo, mas a axila descrita é de N2, não de N1.
Gabarito: C
Aqui a chave é separar tamanho do tumor de invasão da pele e da axila. Em câncer de mama, o tamanho de 8 cm já colocaria o tumor, isoladamente, como T3, porque T3 é lesão maior que 5 cm. Só que, quando há acometimento de pele com ulceração ou edema cutâneo, o TNM sobe para T4b, mesmo que o nódulo seja grande por si só. No caso, a paciente tinha discreto edema e pequena ulceração de pele. Isso basta para classificar como T4b, porque o sistema TNM não exige uma grande destruição da pele, e sim a presença do sinal de invasão cutânea descrito no critério. Ou seja, aqui a pele “fala mais alto” do que o tamanho. Na axila, o enaranhado linfonodal fixo a estruturas adjacentes aponta para linfonodos axilares fixos ou matted, o que corresponde a N2. Se fossem apenas linfonodos axilares móveis, seria N1. Como não havia metástases a distância, o M é M0. Juntando tudo: T4b N2 M0. É exatamente a alternativa C. Em prova, a CESPE gosta dessa troca de marcha: você vê um tumor grande e pensa em T3, mas a presença de ulceração/edema de pele desloca para T4b.