Paciente do sexo feminino, com 57 anos de idade, apresentou um quadro clínico compatível com colangite aguda devido a um coledocolitíase que evoluiu com choque séptico, insuficiência respiratória, petéquias em membros inferiores, sangramento oral de mucosas e em sítios de punções venosas. Pulsos palpáveis e simétricos em membros e extremidades. As hemoculturas foram positivas para Klebsiella pneumoniae. A análise de coagulação mostrou uma contagem de plaquetas de 9 × 109 /L (normal entre 140 a 450 × 109 /L); tempo de protrombina (TAP) de 20 s (normal < 11 s), o que equivale a um INR de 1,6 (normal entre 0,9 a 1,8); tempo de tromboplastina parcialmente ativado (TTPA) de 52 s (normal < 28 s); dímero-D a uma concentração de 600 μg/mL (normal < 500 μg/mL); e uma concentração de fibrinogênio de 30 mg/L (normal entre 100 mg/L – 300 mg/L). Realizada colangiopancreatografia endoscópica retrógrada com desobstrução das vias biliares associada ao tratamento intensivo — vasopressores, intubação e ventilação mecânica e antibióticos de amplo espectro. A paciente necessita de punção arterial para controle invasivo hemodinâmico. Com base no caso clínico precedente, assinale a opção que apresenta a orientação de tratamento (de suporte) mais adequada para o quadro clínico hemorrágico da paciente.
- A)pulsoterapia com corticoide devido a risco elevado de púrpura trombocitopênica (PTI) imune secundária sepse
Errada: o quadro é de CIVD por sepse, não de púrpura trombocitopênica imune, e corticoide não trata a coagulopatia de consumo.
- B)reposição de plasma fresco congelado associada a transfusão de plaquetas e crioprecipitado
Certa: há sangramento ativo, plaquetopenia grave e fibrinogênio baixo, então faz sentido repor plasma fresco congelado, plaquetas e crioprecipitado.
- C)agentes fibrinolíticos associados a crioprecipitado
Errada: agentes fibrinolíticos piorariam o sangramento e não têm indicação nesse contexto de coagulopatia consumptiva.
- D)heparina não fracionada em dose terapêutica associada a transfusão de plaquetas
Errada: heparina pode ser considerada em CIVD com predomínio trombótico, mas aqui o problema é hemorrágico, com necessidade de suporte hemostático.
- E)crioprecipitado associado a inibidores de fator Xa como medida anticoagulante
Errada: crioprecipitado pode ajudar a repor fibrinogênio, mas inibidores de fator Xa são anticoagulantes e só agravariam o sangramento.
Gabarito: B
O quadro descreve coagulação intravascular disseminada (CIVD) secundária à sepse grave. Aqui o corpo entra em um estado de ativação sistêmica da coagulação, formando microtrombos e consumindo plaquetas e fatores de coagulação. O resultado é o clássico combo de exame: plaquetopenia importante, TP e TTPA alargados, dímero-D elevado e fibrinogênio baixo, além de sangramento em mucosas e punções. Em outras palavras: o sangue quer coagular em todo lugar, mas acaba faltando material para coagular onde realmente precisa. A prioridade é tratar a causa de base e fazer suporte hemostático conforme sangramento e necessidade de procedimento invasivo. No caso, a paciente já tem sangramento ativo e vai precisar de punção arterial, então a reposição de componentes está indicada. Plasma fresco congelado ajuda a repor fatores de coagulação consumidos; plaquetas são necessárias porque a contagem está muito baixa; e crioprecipitado é útil para corrigir o fibrinogênio bem reduzido. Esse é o raciocínio clássico de suporte na CIVD com sangramento, e é exatamente por isso que a alternativa B é a correta. Corticoide, heparina e antifibrinolíticos não são a primeira escolha quando o problema dominante é hemorragia por consumo na sepse. Heparina pode ter papel muito selecionado em CIVD com predomínio trombótico, não neste cenário. Na prática, a banca quer que você pense: sepse + sangramento + plaquetas baixas + fibrinogênio baixo = CIVD com reposição de hemocomponentes.