Criança do sexo feminino, de 5 anos de idade, com massa corporal de 15,5 kg e diagnóstico de diabetes havia 10 meses foi atendida na emergência pediátrica. Ao exame clínico, apresentou quadro de dor abdominal, desidratação, hálito cetônico. Os resultados de exames complementares demonstraram: glicemia = 860 mg/dL; Na = 130 mEq/L; K = 4,4 mEq/L. Foram prescritos inicialmente 1.500 mL de soro fisiológico 0,9% e insulina regular contínua durante 6 horas. Após esse período, a paciente foi reavaliada e submetida a novos exames complementares, cujos resultados demonstraram: gasometria arterial com pH = 7,1; pCO2 = 20; bicarbonato = 12; Na = 138 mEq/L; cloreto = 117 mEq/L; K = 3,5 mEq/L; glicemia = 180 mg/dL. Considerando o caso clínico descrito, assinale a opção que apresenta a provável etiologia da acidose após 6 horas do tratamento inicial.
- A)acidose decorrente do acúmulo de ácidos não mensuráveis, pois há aumento do ânion gap
Errada, porque acidose por ácidos não mensuráveis exige ânion gap aumentado, e aqui ele está normal.
- B)acidose hiperclorêmica, pois o ânion gap está normal
Certa, pois o cloreto está elevado e o ânion gap calculado é normal, caracterizando acidose hiperclorêmica.
- C)acidose hiperclorêmica, pois o ânion gap está aumentado
Errada, porque acidose hiperclorêmica não cursa com ânion gap aumentado; isso é mais típico da cetoacidose inicial.
- D)acidose por acúmulo de ácidos não mensuráveis, pois ânion gap é normal
Errada, porque a presença de ânion gap normal aponta para acidose hiperclorêmica, não para acúmulo de ácidos não mensuráveis.
- E)acidose hiperclorêmica, pois o ânion gap está diminuído
Errada, porque o ânion gap não está diminuído, e sim dentro da faixa normal.
Gabarito: B
Em cetoacidose diabética, a criança chega com acidose metabólica de ânion gap aumentado, por acúmulo de corpos cetônicos e outros ácidos não mensuráveis. Depois do tratamento inicial, porém, o cenário pode mudar: quando você repõe muito soro fisiológico 0,9%, o cloreto sobe e o bicarbonato cai, gerando uma acidose metabólica hiperclorêmica. É exatamente o que apareceu aqui após 6 horas: cloreto 117 mEq/L, bicarbonato 12 mEq/L e, calculando o ânion gap pela fórmula Na - (Cl + HCO3), temos 138 - (117 + 12) = 9. Isso é um ânion gap normal, ou seja, a acidose residual não é mais por acúmulo de ácidos não mensuráveis, mas por perda/diluição de bicarbonato com aumento relativo de cloreto. Esse padrão é clássico após grande volume de SF 0,9% em pacientes com cetoacidose diabética. A glicemia já caiu bastante, então o problema que sobra não é a cetose principal, e sim a acidose hiperclorêmica iatrogênica. Em prova, a banca gosta justamente dessa virada de raciocínio: a primeira acidose é do diabetes descompensado, a segunda costuma ser do soro fisiológico. Por isso, a alternativa correta é a B. O nome pode assustar, mas a ideia é simples: quando o cloreto sobe, o espaço do bicarbonato encolhe, e a acidose fica com ânion gap normal.