Paciente do sexo masculino, com 74 anos de idade e 80 kg de massa corporal, chegou em situação grave ao pronto-socorro com falta de ar, palidez e pré-síncope associada a histórico de melena em grande quantidade nos últimos 4 dias. Ele está marcadamente anêmico, com Hb = 6,8 g/dL (normal entre 12 g/dL – 16 g/dL), e demais séries hematológicas dentro dos limites normais. O exame físico revelou extensas equimoses nos braços, pernas e tronco, sem hematomas nas superfícies internas. O paciente relatou história de múltiplas cirurgias, entre elas artroplastia total de quadril, colecistectomia e cirurgia de coluna, sem sangramento anormal. Negou história familiar de sangramento anormal. Ele era previamente saudável, exceto por hipertensão arterial moderada e histórico de tabagismo de 50 maços por ano. Ele relatou falta de ar, tosse produtiva e perda de peso involuntária de 4,5 kg nos últimos meses. Além da anemia grave, a investigação laboratorial inicial revelou tempo de protrombina (TAP) de 11 s (normal < 11 s), o que equivale a um INR de 1,0 (valor normal entre 0,9 a 1,8), tempo de tromboplastina parcialmente ativado (TTPA) de 83 segundos (normal < 28 segundos), um dímero-D a uma concentração de 300 μg/mL (normal < 500 μg/mL) e uma concentração de fibrinogênio de 280 mg/L (normal entre 100 mg/L – 300 mg/L), estudo de mistura do TTPA mostra correção após mistura imediata, mas prolongamento do TTPA com incubação a 37 °C por 30 minutos, nível de atividade de FVIII é < 1% (normal acima de 40%), com um inibidor de FVIII de 65 unidades Bethesda (normal 0 unidades Bethesda – 4 unidades Bethesda). Foi submetido a endoscopia digestiva alta que evidenciou sinais de úlcera gástrica antral com controle hemorrágico local e suspeita de malignidade. Foi diagnosticada hemofilia adquirida A. Com base no caso clínico precedente, assinale a opção que apresenta o tratamento indicado para o paciente em questão.
- A)reposição de plasma fresco congelado de urgência, crioprecipitado, e reposição de vitamina K até a correção dos níveis de TTPA
Errada, porque plasma fresco, crioprecipitado e vitamina K não tratam hemofilia adquirida por inibidor de fator VIII, além de vitamina K não corrigir essa fisiopatologia.
- B)terapia com fatores de coagulação da classe dos by-pass (complexo protrombínico ativado ou fator VII recombinante) associada a terapia imunossupressora, combinada com corticoide associado a rituximabe e(ou) ciclofosfamida
Certa, porque o sangramento por hemofilia adquirida exige agente by-pass para hemostasia e imunossupressão para eliminar o autoanticorpo anti-FVIII.
- C)fator VIII plasmático na dose de 40 UI bolus associado a pulsoterapia com ciclofosfamida endovenosa 1 g/kg em dose única associada a monitoramento dos níveis de TTPA
Errada, porque o fator VIII isolado tende a ser neutralizado pelo inibidor e a dose/ciclofosfamida proposta está inadequada para o manejo padrão descrito.
- D)reposição de vitamina K exógena associada a reposição de concentrado de fator, devido ao fato de o fator VIII ser dependente de vitamina K
Errada, porque o fator VIII não depende de vitamina K, então essa reposição não resolve o defeito coagulatorio apresentado.
- E)controle hemostático, sendo o tratamento oncológico contraindicado devido ao diagnóstico de hemofilia adquirida
Errada, porque o diagnóstico de hemofilia adquirida não contraindica tratar a doença de base; ao contrário, investigar e tratar a neoplasia suspeita faz parte da conduta.
Gabarito: B
A hemofilia adquirida A é uma emergência hematológica típica do idoso, muitas vezes associada a neoplasias, doenças autoimunes, puerpério ou uso de alguns medicamentos. O quadro clássico é sangramento de início recente em paciente sem história pessoal ou familiar de coagulopatia, com TTPA muito prolongado, TAP normal, fator VIII muito baixo e presença de inibidor, como no teste de mistura que corrige no início e volta a prolongar após incubação. Isso aponta para um autoanticorpo contra o fator VIII, e não para deficiência simples do fator. No tratamento, há dois objetivos: controlar o sangramento e erradicar o inibidor. Para o controle hemostático, muitas vezes o fator VIII comum não funciona bem, porque ele é neutralizado pelo anticorpo. Por isso, usam-se agentes by-pass, como o complexo protrombínico ativado (aPCC) ou o fator VII recombinante ativado, que desviam da etapa bloqueada da cascata. Em paralelo, entra a imunossupressão para apagar o autoanticorpo, geralmente com corticoide, associado a rituximabe e/ou ciclofosfamida, conforme gravidade e perfil do paciente. É exatamente por isso que a alternativa B está correta. O caso mostra hemofilia adquirida A com inibidor alto e sangramento relevante, então o manejo não é repor vitamina K, nem plasma fresco, nem simplesmente dar fator VIII “na veia” como se fosse uma hemofilia congênita. Aqui o problema não é falta de produção por deficiência vitamínica, e sim um anticorpo bloqueando o fator VIII já presente. Resumo de prova: se o paciente idoso chega com sangramento novo, TTPA isoladamente prolongado, mistura que corrige e depois falha, pense em inibidor de fator VIII. O tratamento-chave é hemostasia com by-pass e erradicação do autoanticorpo com imunossupressão. O resto é tentativa elegante de usar remédio na doença errada.