Uma paciente do sexo feminino, com 82 anos de idade, com diabetes, hipertensão e úlceras crônicas nas pernas, desenvolveu cefaleia e febre. No exame, apresentava rigidez de nuca e confusão mental. A tomografia computadorizada do crânio não era significativa. O exame do líquido cefalorraquidiano mostrou 112 leucócitos, com 81% de neutrófilos, nível de proteína de 65 mg/dL (valores normais até 45 mg/dL) e glicose de 80 mg/dL, com glicemia de 198 mg/dL. O líquido cefalorraquidiano foi enviado para cultura. No caso clínico hipotético precedente, o regime de antibiótico empírico mais adequado é
- A)vancomicina e ceftriaxone.
Incompleta para idoso com suspeita de meningite bacteriana, pois não cobre Listeria monocytogenes.
- B)vancomicina, ceftriaxone e ampicilina.
Correta, pois cobre pneumococo resistente, meningococo e Listeria, que é um agente importante em idosos.
- C)penicilina e gentamicina.
Não é esquema empírico adequado para meningite bacteriana comunitária, além de não cobrir os principais agentes esperados.
- D)vancomicina, ceftriaxone e aciclovir.
Aciclovir seria usado se a hipótese principal fosse encefalite herpética, não o quadro bacteriano descrito no líquor.
- E)ampicilina e gentamicina.
Inadequada para o quadro, porque não cobre bem os principais agentes de meningite bacteriana comunitária e omite cobertura para pneumococo e meningococo.
Gabarito: B
Aqui a palavra-chave é meningite bacteriana aguda: cefaleia, febre, rigidez de nuca, confusão mental e líquor com predomínio de neutrófilos apontam para esse caminho. A tomografia sem alterações importantes não muda a conduta inicial, porque o que manda no começo é tratar rápido - meningite não espera a “poesia” do laboratório para piorar. No idoso, especialmente acima de 50 anos, ou em pacientes com comorbidades e possível fragilidade imune, o empirismo precisa cobrir os agentes mais prováveis. Em geral, isso inclui pneumococo e meningococo, cobertos por ceftriaxone, e também Listeria monocytogenes, que é clássica em idosos e exige ampicilina. A vancomicina entra para ampliar a cobertura contra pneumococo resistente à penicilina. O líquor ajuda a reforçar o diagnóstico: 112 leucócitos com 81% de neutrófilos sugere infecção bacteriana, proteína elevada apoia inflamação meníngea e a glicose do líquor está desproporcionalmente baixa em relação à glicemia, o que também favorece meningite bacteriana. Ou seja, o quadro é de antibiótico na veia sem demora. Por isso, o esquema empírico mais adequado é vancomicina + ceftriaxone + ampicilina. A lógica é simples e muito cobrada em prova: em idoso com meningite comunitária, você trata pneumococo, meningococo e Listeria de uma vez.