Um paciente do sexo masculino, com 62 anos de idade, procurou serviço de emergência com história de fala arrastada, dificuldade de deglutição e dificuldade para sustentar a cabeça há 14 dias. Foi diagnosticado com miastenia gravis há 2 anos, mas os sintomas só incluíam diplopia até um quadro gripal há 2 semanas. No exame, apresentava ptose bilateral e disartria grave. Quando deitado, não conseguia sustentar a cabeça erguida da cama. Estava taquipneico e utilizava os músculos acessórios para respirar. Sua força inspiratória negativa era de −15 cm de H2O. A respeito do caso clínico hipotético apresentado, a conduta mais adequada para o paciente em questão é
- A)prescrever piridostigmina e encaminhar para acompanhamento ambulatorial.
Errada: piridostigmina isolada não trata crise miastênica com risco respiratório e não substitui suporte ventilatório e terapia imunomoduladora.
- B)internar o paciente para timectomia de emergência.
Errada: timectomia não é conduta de emergência; é um tratamento eletivo em situações selecionadas de miastenia gravis.
- C)administrar metilprednisolona IV imediatamente enquanto estiver no pronto-socorro.
Errada: metilprednisolona não é a medida imediata para estabilizar crise miastênica grave e pode até haver piora inicial dos sintomas.
- D)internar o paciente para observação com controles frequentes da função respiratória, com capacidade vital forçada e medidas de força inspiratória negativas.
Errada: observação simples é insuficiente diante de sinais claros de falência ventilatória iminente e acometimento bulbar importante.
- E)internar o paciente em UTI, entubar e iniciar terapia com imunoglobulina IV ou plasmaférese.
Certa: o quadro é de crise miastênica com comprometimento respiratório, exigindo UTI, proteção da via aérea e imunoglobulina IV ou plasmaférese.
Gabarito: E
Este caso é o retrato de uma crise miastênica: uma piora aguda da miastenia gravis, geralmente desencadeada por infecção, com fraqueza de musculatura bulbar e respiratória. Fala arrastada, disfagia, ptose, dificuldade para sustentar a cabeça e uso de musculatura acessória para respirar são sinais de alerta. A força inspiratória negativa de -15 cm de H2O também sugere falência ventilatória iminente, porque o paciente já está muito perto de não conseguir manter uma ventilação segura sozinho. Nessa situação, o foco não é tratar como caso ambulatorial, nem esperar evolução em observação simples. O correto é internar em UTI, proteger a via aérea com intubação quando há risco respiratório, e iniciar terapia de resgate com imunoglobulina intravenosa ou plasmaférese. Essas medidas atuam mais rápido para remover ou neutralizar os anticorpos circulantes e estabilizar o quadro. A piridostigmina pode até ser usada em miastenia estável, mas em crise grave com comprometimento bulbar e respiratório ela não resolve o problema agudo e pode até dificultar a avaliação da via aérea. Timectomia não é medida de emergência. Corticoide em alta dose no pronto-socorro também não é a primeira resposta aqui, porque pode haver piora inicial antes do benefício. Em prova, sempre que o enunciado trouxer miastenia com disfagia, disartria, dispneia e sinais de fadiga respiratória, pense em crise miastênica até prova em contrário. Aqui, o paciente já mostra que a musculatura está pedindo socorro, e a conduta precisa ser de UTI, via aérea e tratamento imunomodulador rápido.