Uma mulher de 60 anos de idade, assintomática, realizou exames de rotina solicitados por ginecologista. Durante a ecografia abdominal, foi identificada uma imagem ecogênica e ovalada, móvel, produtora de sombra acústica posterior no infundíbulo da vesícula, medindo 3 cm no seu maior diâmetro. Em relação a esse caso clínico, assinale a opção correta.
- A)A imagem encontrada na ecografia abdominal é compatível com um pólipo de vesícula biliar, bastando seu acompanhamento mediante a realização de ecografias semestrais.
Errada: a descrição é de cálculo biliar, não de pólipo, e um pólipo não faz sombra acústica posterior nem é móvel.
- B)Para a patologia identificada na ecografia abdominal, sendo a paciente assintomática, deve-se indicar o tratamento farmacológico com o ácido ursodeoxicólico.
Errada: ácido ursodeoxicólico tem uso muito restrito e não é tratamento adequado para um cálculo biliar grande como esse.
- C)Colecistite aguda, coledocolitíase e síndrome de Mirizzi são possíveis complicações da patologia encontrada na ecografia de abdome dessa paciente.
Certa: colecistite aguda, coledocolitíase e síndrome de Mirizzi são complicações possíveis da colelitíase.
- D)Considerando-se o tamanho da imagem encontrada na vesícula durante a ecografia abdominal realizada, não é necessário realizar a colecistectomia na paciente, pois o risco de migração de cálculos maiores é baixo.
Errada: o tamanho do cálculo não tranquiliza o caso; pelo contrário, aumenta a preocupação com complicações e pode até favorecer indicação cirúrgica.
- E)A imagem identificada na ecografia abdominal poderia ser melhor avaliada por meio de uma ressonância magnética do abdome.
Errada: a ultrassonografia é o exame de escolha para litíase vesicular, e a ressonância não é a melhor forma de avaliar esse achado típico.
Gabarito: C
O caso descreve um cálculo biliar: imagem ecogênica, ovalada, móvel e com sombra acústica posterior na vesícula. Isso é o padrão clássico de colelitíase, e não de pólipo. Pólipo de vesícula, em geral, é lesão fixa, sem sombra acústica e com comportamento diferente ao exame, então aqui a ultrassonografia praticamente grita "pedra". Em paciente assintomática, cálculo de 3 cm chama atenção porque o tamanho aumenta o risco de complicações e, em muitos cenários, indica colecistectomia mesmo sem sintomas, especialmente quando há outros fatores de risco. O ponto central da questão, porém, é reconhecer que cálculo biliar pode complicar com colecistite aguda, coledocolitíase e síndrome de Mirizzi. A Mirizzi ocorre quando um cálculo impactado no infundíbulo ou no ducto cístico comprime o ducto hepático comum e pode gerar icterícia obstrutiva. É uma armadilha clássica de prova. Tratamento farmacológico com ácido ursodeoxicólico não é conduta para pedra grande e única como essa, porque a dissolução medicamentosa tem indicação muito limitada e baixa efetividade na prática. Também não faz sentido dizer que não há necessidade de colecistectomia só porque o cálculo é grande ou porque a migração seria rara: o problema não é só migrar, mas obstruir e inflamar. A imagem já está bem caracterizada na ultrassonografia, que é o exame de escolha para litíase biliar. Ressonância pode ajudar em situações específicas, principalmente se houver dúvida sobre vias biliares, mas não é o melhor exame para definir esse achado simples de vesícula. Por isso o gabarito é a alternativa C.