Uma paciente hospitalizada, com 54 anos de idade, relatou disartria e fraqueza muscular havia 5 dias. Mostrava-se afebril, com disartria e dificuldade para deambular, sem sinais de irritação meníngea. Foram realizados exames cardiovascular e abdominal, cujos resultados não apresentaram alterações. Foram detectados estertores crepitantes nas bases pulmonares. Radiografia de tórax revelou consolidações bilaterais na região inferior. Foi prescrita ceftriaxona intravenosa para pneumonia. A hemocultura revelou presença de Listeria monocytogenes, o que levantou a suspeita de neurolisteriose. Procedeu-se, então, à punção lombar e obteve-se líquor (LCR) límpido, com glicose a 74 mg/dL (glicemia a 108 mg/dL) e proteínas a 58 mg/dL. A PCR (reação em cadeia de polimerase) para Listeria no LCR foi negativa. Tomografia computadorizada com contraste de encéfalo revelou cerebrite frontal direita. Foi feito o diagnóstico de neurolisteriose, e o antibiótico foi trocado para benzilpenicilina e gentamicina intravenosas. A paciente apresentou melhora até o 13.º dia de internação, quando, então, desenvolveu desconforto respiratório e precisou ser entubada. Ecocardiograma transtorácico revelou vegetação sobre o folheto anterior da valva mitral e fração de ejeção de 66%. O quadro piorou, tendo sido necessário suporte vasopressor. A ressonância magnética do cérebro mostrou realce giriforme focal ao longo do sulco central direito com edema parenquimatoso adjacente, o que confirmou cerebrite. O quadro clínico da paciente piorou e ela foi a óbito. Tendo como referência o caso clínico hipotético precedente, assinale a opção correta.
- A)A cerebrite é clinicamente a manifestação mais comum da neurolisteriose, afetando hospedeiros imunocomprometidos.
Errada, porque a cerebrite pode ocorrer na neurolisteriose, mas não é a manifestação clínica mais comum, e o quadro não se limita a hospedeiros imunocomprometidos.
- B)A Listeria normalmente entra no corpo através do trato gastrointestinal, após a ingestão de alimentos contaminados, atravessa as placas de Peyer e invade os gânglios linfáticos mesentéricos, obtendo acesso à corrente sanguínea.
Certa, porque a Listeria costuma ser adquirida por via gastrointestinal após ingestão de alimento contaminado, atravessa placas de Peyer e segue para a corrente sanguínea.
- C)A troca do antimicrobiano ceftriaxona por penicilina associada a gentamicina foi inapropriada, pois a Listeria monocytogenes é mais sensível às cefalosporinas de terceira geração que a combinação penicilina/gentamicina.
Errada, porque a Listeria é resistente às cefalosporinas de terceira geração, então ceftriaxona não é o melhor tratamento e penicilina associada à gentamicina é conduta adequada.
- D)Embolização séptica e formações de abscessos em outros órgãos são raros na endocardite por Listeria monocytogenes.
Errada, porque endocardite por Listeria pode sim cursar com embolização séptica e abscessos em outros órgãos, não sendo algo raro por definição.
- E)Como a Listeria monocytogenes é um bacilo Gram-positivo, a gentamicina foi uma escolha inadequada para o tratamento da paciente, pois é um antimicrobiano indicado para tratamento de infecções por bactérias Gram-negativas.
Errada, porque a gentamicina pode ser usada em associação no tratamento de infecções por Listeria; ser bacilo Gram-positivo não impede sua utilidade sinérgica.
Gabarito: B
A Listeria monocytogenes é um clássico de prova porque faz um roteiro bem específico: geralmente é adquirida por via alimentar, atravessa a mucosa intestinal, alcança a corrente sanguínea e depois pode invadir o sistema nervoso central. Por isso, em casos de neurolisteriose, você pode ver bacteremia, meningite, cerebrite e até endocardite, especialmente em pacientes vulneráveis. Aqui, o achado de hemocultura positiva e a imagem de cerebrite encaixam muito bem nesse caminho de disseminação hematogênica. O ponto-chave da questão está na porta de entrada da bactéria. A Listeria normalmente entra pelo trato gastrointestinal após ingestão de alimentos contaminados, atravessa as placas de Peyer e chega aos linfonodos mesentéricos, ganhando acesso à circulação. Depois disso, pode cruzar a barreira hematoencefálica e causar doença neurológica. É um mecanismo bem cobrado e ajuda a diferenciar a Listeria de outros patógenos que não têm esse comportamento alimentar-invasivo. Outra pegadinha frequente é o tratamento. Ceftriaxona não é boa escolha contra Listeria, porque esse microrganismo é resistente às cefalosporinas de terceira geração. O esquema clássico é ampicilina ou penicilina G, muitas vezes associada à gentamicina, conforme gravidade e sítio de infecção. Então a troca para penicilina com gentamicina fez sentido no caso. A questão ainda mostra que Listeria pode complicar com endocardite e focos sépticos, o que reforça o caráter invasivo do agente. Assim, o gabarito B está correto porque descreve exatamente a via fisiopatológica habitual de entrada e disseminação da bactéria. Em prova, pense em Listeria e lembre de alimento contaminado, bacteremia e tropismo por SNC.