Questão comentada de Direito do Consumidor

No caso de negativa da operadora de plano de saúde coletivo em custear cirurgias plásticas para pacientes que passaram por cirurgia bariátrica, sob a justificativa de cláusula contratual que exclui essa cobertura, é correto afirmar que

• A)a negativa de cobertura é legítima apenas se houver regulamentação específica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que exclua tal obrigação, afastando, assim, o dever da operadora do plano de saúde de arcar com o custeio.

  Incorreta. A cobertura não depende apenas de exclusão ou previsão específica da ANS quando o procedimento é reparador e necessário ao tratamento.

• B)caso exista resolução da ANS sobre a necessidade ou possibilidade de cobertura da cirurgia plástica reparadora após a cirurgia bariátrica, a competência para julgar eventual ação civil pública ajuizada pelo Ministério Público estadual será deslocada para a Justiça Federal, com a inclusão obrigatória da ANS no processo.

  Incorreta. A existência de resolução da ANS não desloca automaticamente a competência para a Justiça Federal nem impõe presença da ANS.

• C)eventual cláusula que exclua a cobertura do procedimento é abusiva, uma vez que a cirurgia plástica pode ser essencial para a plena recuperação da saúde do paciente.

  Correta. A exclusão pode ser abusiva quando a cirurgia plástica é reparadora e essencial à recuperação do paciente.

• D)os planos de saúde não têm obrigação de custear cirurgias plásticas de qualquer natureza, considerando seu caráter predominantemente estético.

  Incorreta. Nem toda cirurgia plástica é estética; há procedimentos reparadores com cobertura devida.

• E)o Ministério Público não possui legitimidade para propor ação civil pública nesse caso, pois não há configuração de direito difuso ou coletivo.

  Incorreta. O Ministério Público pode ter legitimidade para tutela coletiva de consumidores em planos de saúde.