Tibúrcio contratou plano de saúde na modalidade ambulatorial em 01/06/2021, com a operadora Viver X S/A. No mesmo dia, passou mal e teve que ser internado imediatamente em um hospital, sob o risco de falecer enquanto aguardava. No entanto, a operadora negou o custeio do tratamento por duas razões: i) ainda vigia prazo de carência para internação hospitalar; e ii) mesmo que assim não fosse, o plano ambulatorial contratado limita a doze horas de cobertura por internação. Nesse caso, é correto afirmar que:
- A)não é possível a limitação do tempo de cobertura da internação em plano de saúde ambulatorial, mas a internação ficará obstada pela validade e eficácia da cláusula de carência no caso concreto;
Errada, porque a limitação de 12 horas no plano ambulatorial é válida, e a carência pode ser aplicada no caso concreto, já que a contratação ocorreu no mesmo dia do evento.
- B)ambas as cláusulas são inválidas, tanto a de carência quanto a de limitação do tempo de cobertura da internação hospitalar em plano de saúde ambulatorial;
Errada, porque a cláusula de carência não é automaticamente inválida em urgência no mesmo dia da contratação, e a limitação de cobertura no plano ambulatorial também é admitida.
- C)ambas as cláusulas são válidas e eficazes no caso concreto, tanto a de carência quanto a de limitação do tempo de cobertura da internação hospitalar em plano de saúde ambulatorial;
Certa, porque a carência ainda estava em vigor e, além disso, o plano ambulatorial pode limitar a cobertura da internação a 12 horas.
- D)a cláusula de carência é válida, mas não pode ser aplicada no caso concreto diante da urgência, ao passo que a cláusula de limitação do tempo de cobertura da internação hospitalar é válida em plano de saúde ambulatorial;
Errada, porque a urgência não elimina a carência quando ainda não se completou o prazo legal, e a limitação de 12 horas no plano ambulatorial é válida.
- E)a cláusula de carência é inválida, independentemente da situação de urgência, ao passo que a cláusula de limitação do tempo de cobertura em plano de saúde ambulatorial é válida.
Errada, porque a carência não é inválida em qualquer situação, e a limitação de cobertura em plano ambulatorial pode ser válida.
Gabarito: C
A lógica aqui é separar duas coisas: carência e cobertura contratada. Pela Lei 9.656/1998, a urgência e a emergência têm cobertura obrigatória, mas a carência pode existir e, em regra, a proteção integral só passa a valer após 24 horas da contratação. Como Tibúrcio contratou e precisou ser internado no mesmo dia, a operadora ainda podia invocar a carência no caso concreto. Além disso, o plano era ambulatorial, e esse detalhe muda bastante o jogo. Esse tipo de plano não é um plano hospitalar completo, então é legítima a limitação da cobertura para internação, inclusive com previsão de cobertura apenas por 12 horas em situações de urgência/emergência, conforme o desenho legal e contratual do produto. Ou seja: a cláusula de carência não cai automaticamente só porque houve urgência, e a cláusula que limita a internação em plano ambulatorial também não é abusiva por si só. O STJ, aliás, costuma considerar abusiva a limitação de tempo de internação em plano hospitalar, mas isso não se confunde com o plano ambulatorial, que tem cobertura mais restrita. Por isso, o gabarito é a letra C: as duas cláusulas são válidas e eficazes no caso concreto.