João realizou contratação de plano de saúde há 1 mês. O plano de saúde previa cláusula contratual de carência de 180 dias para internações de um modo geral. Contudo, João sofreu um AVC logo após a contratação completar 30 dias e foi para a emergência de hospital particular que constava na rede referenciada de cobertura do plano de saúde. Ao chegar no hospital, teve a notícia de que o plano não cobriria o atendimento em razão do período de carência. Nesse caso, de acordo com entendimento sumulado do STJ, a conduta do plano é
- A)ilícita, porque, em situações de urgência ou emergência, a carência máxima deve ser de 24 horas da contratação.
Certa: em urgência ou emergência, a carência máxima admitida é de 24 horas, então a negativa do plano é ilícita.
- B)lícita, pois a discussão acerca da cobertura pode ser feita a posteriori com eventual reparação de danos.
Errada: a discussão não pode ser empurrada para depois quando há urgência/emergência, pois a cobertura deve ser imediata após o prazo legal.
- C)ilícita, porque, em situações de urgência ou emergência, a carência máxima deve ser de 72 horas da contratação.
Errada: 72 horas não é o prazo legal aplicável para urgência ou emergência em plano de saúde.
- D)ilícita, porque não é possível a imposição pelo plano de qualquer período de carência para casos de emergência ou urgência.
Errada: o plano pode prever carência em geral, mas não pode usar isso para negar atendimento emergencial após 24 horas.
- E)lícita, pois a previsão de carência contratual é liberalidade do plano de saúde.
Errada: a carência não é livre por vontade do plano; ela sofre limites legais, especialmente nos casos de urgência e emergência.
Gabarito: A
Em plano de saúde, a carência pode existir, sim. Mas ela não é um cheque em branco para o plano deixar voce na porta da emergência. A Lei 9.656/98 admite carência, porém, nos casos de urgência e emergência, o prazo máximo é de 24 horas da contratação. Depois disso, o consumidor já tem direito à cobertura do atendimento necessário. No caso, João sofreu AVC com 30 dias de contrato. Como se trata de situação de emergência, a cláusula que tenta negar a cobertura com base em carência de 180 dias não pode prevalecer. Em outras palavras: a carência geral até pode existir para outros procedimentos, mas não para impedir atendimento emergencial após o prazo legal de 24 horas. Esse é o entendimento consolidado na jurisprudência do STJ, em harmonia com a proteção do consumidor e com a própria disciplina legal dos planos de saúde. A lógica é simples: em emergência, o relógio do contrato não pode correr mais rápido que a necessidade do paciente. Por isso, o gabarito é a alternativa A: a conduta do plano é ilícita, porque a carência máxima, em caso de urgência ou emergência, é de 24 horas da contratação.