Paciente de 35 anos foi diagnosticada com transtorno da compulsão alimentar periódica, e seu psiquiatra prescreveu off-label o topiramato, com aumento gradual de dose a cada semana de uso. Após o primeiro mês, a paciente passou a apresentar quadro de dor ocular intensa, cefaleia, náuseas, vômitos e turvação visual com halos coloridos ao redor das luzes, além de midríase e vermelhidão ocular ao exame físico. Diante desse caso, a melhor hipótese diagnóstica é:
- A)crise de enxaqueca;
Errada, porque enxaqueca pode dar cefaleia e náuseas, mas não explica olho vermelho, midríase e halos coloridos com dor ocular intensa.
- B)síndrome de Horner;
Errada, pois a síndrome de Horner cursa com miose, ptose e anidrose, e não com midríase e sinais de aumento agudo da pressão intraocular.
- C)hipertensão intracraniana idiopática;
Errada, porque a hipertensão intracraniana idiopática causa cefaleia e alteração visual, mas não produz quadro ocular agudo com olho vermelho, halos e midríase típica.
- D)crise aguda de glaucoma de ângulo fechado;
Certa, pois os sintomas são clássicos de crise aguda de glaucoma de ângulo fechado, possivelmente precipitada pelo topiramato.
- E)hemorragia subaracnóidea por rompimento de aneurisma.
Errada, porque hemorragia subaracnóidea costuma dar cefaleia súbita e intensa, mas não justifica os achados oculares característicos descritos.
Gabarito: D
O caso descreve um quadro clássico de glaucoma agudo de ângulo fechado: dor ocular intensa, cefaleia, náuseas, vômitos, visão turva com halos coloridos, midríase e olho vermelho. Isso acontece porque a pressão intraocular sobe de forma abrupta, e o olho passa a “sofrer” rapidamente, quase sempre exigindo atendimento de urgência para evitar perda visual. O topiramato é um medicamento conhecido por, em alguns pacientes, desencadear fechamento secundário do ângulo e crise aguda de glaucoma, especialmente nas primeiras semanas de uso ou após aumento de dose. Na prática, o conjunto dor ocular + náusea/vômito + halos ao redor das luzes é praticamente um alerta vermelho para glaucoma agudo. A midríase e a hiperemia conjuntival reforçam ainda mais essa hipótese. Em concursos, a banca gosta muito de misturar sintomas visuais com cefaleia para ver se você confunde com enxaqueca ou até hemorragia subaracnóidea, mas aqui o olho fala mais alto que a cabeça. O topiramato é usado off-label em alguns transtornos alimentares porque pode ajudar na redução de impulsividade e compulsão, mas tem efeitos adversos importantes. Entre eles, estão parestesias, lentificação cognitiva, perda ponderal e, mais raramente, o glaucoma agudo por fechamento do ângulo induzido por fármaco. Isso é uma reação medicamentosa descrita em farmacologia e em oftalmologia de urgência, e o manejo exige suspensão do agente e tratamento imediato da pressão ocular. Portanto, a melhor hipótese diagnóstica é a crise aguda de glaucoma de ângulo fechado, e o cenário é bem compatível com evento adverso do topiramato. O ponto central da questão é reconhecer que não se trata de uma cefaleia qualquer, mas de um quadro ocular agudo com risco de perda visual.