João, enfermeiro de 27 anos, procura atendimento relatando sintomas sugestivos de síndrome de Cushing, incluindo ganho de peso central, face arredondada ("face em lua"), acne, fraqueza muscular e estrias purpúreas no abdômen. Ele refere que os sintomas começaram há cerca de um ano e que já passou por inúmeras investigações sem que uma causa fosse identificada. João parece muito preocupado com os sintomas e insiste em continuar investigando, apesar de já ter passado por vários profissionais. Ao ser perguntado sobre o uso de medicamentos e sobre a possibilidade de intoxicação exógena, ele inicialmente nega, mas muda de assunto rapidamente e mostra-se incomodado com as perguntas, ameaçando abandonar a consulta. Ele não apresenta ganho financeiro, vantagens no trabalho ou outros benefícios pessoais por estar doente. Considerando esse quadro clínico, o diagnóstico mais provável é:
- A)transtorno factício;
Correta: há produção intencional de sintomas sem ganho externo evidente, o que caracteriza transtorno factício.
- B)transtorno de conversão;
Errada: no transtorno de conversão os sintomas são involuntários e não há simulação deliberada.
- C)transtorno somatoforme;
Errada: transtornos somatoformes envolvem sintomas físicos sem explicação adequada, mas sem fabricação consciente dos sinais.
- D)simulação de sintomas (malingering);
Errada: na simulação existe benefício externo claro, como vantagem financeira, judicial ou ocupacional, o que não aparece no caso.
- E)síndrome de Munchausen por procuração.
Errada: na síndrome de Munchausen por procuração, o cuidador produz sintomas em outra pessoa, geralmente uma criança ou dependente.
Gabarito: A
O caso descreve um quadro em que a pessoa apresenta sintomas ou sinais físicos, insiste em exames e consultas, mas sem evidência de ganho externo claro, como dinheiro, afastamento do trabalho ou fuga de responsabilidade. Isso aponta para transtorno factício, em que há produção ou falsificação de sintomas com o objetivo psicológico de assumir o papel de doente. O detalhe importante é que a motivação não é um benefício externo, e sim a necessidade de ser cuidado, atendido ou visto como paciente. Na prática, o grande divisor de águas é esse: no transtorno factício, a pessoa engana de forma intencional, mas não para obter vantagem material evidente; na simulação, existe ganho externo concreto. Aqui, João se mostra muito preocupado, mantém a busca por investigação e fica desconfortável quando questionado sobre uso de medicamentos ou intoxicação exógena, o que reforça a suspeita de produção intencional do quadro. A ausência de benefício secundário é a pista de ouro da questão. A síndrome descrita no enunciado lembra Cushing, mas isso é apenas a maquiagem do problema. O que interessa para a Psiquiatria é que o quadro clínico pode ser fabricado, simulado ou induzido, e o comportamento do paciente sugere manipulação deliberada da apresentação clínica. Em provas, a FGV gosta de misturar sintomas físicos com a motivação por trás deles, porque é aí que muita gente escorrega. Portanto, o gabarito é transtorno factício. Não há sinais de conversão, porque ali os sintomas são incompatíveis com mecanismos neurológicos conhecidos, mas sem produção intencional. Também não é síndrome de Munchausen por procuração, pois não há outra pessoa sendo instrumentalizada, nem simulação, porque falta o ganho externo típico.