Um engenheiro de 74 anos, sem histórico prévio de doenças psiquiátricas, apresenta, no último ano, quadro de alucinações visuais complexas. Ao exame físico, demonstrava lentidão dos movimentos com perda de amplitude associada a hipertonia plástica, com esses sintomas piores do lado direito do corpo. Pontuou 16 pontos no miniexame do estado mental. Foi medicado com haloperidol, cursando com piora importante das alucinações e no quadro motor, sendo observados agora marcha em pequenos passos com flexão do tronco e tremor de repouso. Exames de imagem e laboratoriais não demonstraram anormalidades. Em relação ao caso, o diagnóstico mais provável e a melhor conduta são:
- A)crise psicótica aguda, devendo-se cuidadosamente aumentar a dose de haloperidol;
Errada, porque não se trata de crise psicótica aguda e aumentar haloperidol tende a piorar ainda mais o parkinsonismo e a sensibilidade a neurolépticos.
- B)doença de Alzheimer, devendo-se trocar o haloperidol pela clozapina;
Errada, porque o quadro não é típico de Alzheimer isolado e clozapina não é a melhor resposta inicial para esse cenário.
- C)transtorno esquizoide, devendo-se substituir o haloperidol pela quetiapina;
Errada, porque transtorno esquizoide não explica alucinações, demência e parkinsonismo, e a troca proposta não resolve o problema central.
- D)episódio depressivo maior com características psicóticas, devendo-se acrescentar medicação antidepressiva.
Errada, porque não há predomínio de síndrome depressiva com psicose; o quadro é demencial com alucinações visuais e parkinsonismo.
- E)demência por corpos de Lewy, devendo-se promover a retirada do haloperidol e o início de inibidor da acetilcolinesterase.
Certa, porque a demência por corpos de Lewy cursa com alucinações visuais e parkinsonismo, tem hipersensibilidade ao haloperidol e costuma responder melhor a inibidores da acetilcolinesterase.
Gabarito: E
O quadro descreve uma demência por corpos de Lewy, que costuma aparecer em idosos com alucinações visuais bem vívidas e precoces, flutuação cognitiva e parkinsonismo. Aqui, o detalhe que “acende a luz” é a combinação de alucinações visuais complexas com sinais extrapiramidais espontâneos, antes mesmo de qualquer antipsicótico. A evolução do caso também ajuda: o paciente piora muito com haloperidol, o que é clássico, porque esses doentes têm grande sensibilidade a neurolépticos, podendo haver agravamento importante do parkinsonismo e da confusão. Na prática, a conduta é suspender o haloperidol e preferir um inibidor da acetilcolinesterase, como rivastigmina ou donepezila, que pode melhorar cognição e até reduzir alucinações. Se for necessário tratar sintomas psicóticos, usam-se estratégias mais cuidadosas, com antipsicóticos de menor risco e sempre com muita cautela, porque a intolerância a bloqueadores dopaminérgicos é um traço marcante da doença. O que diferencia a demência por corpos de Lewy de Alzheimer puro, por exemplo, é justamente a presença de alucinações visuais precoces e parkinsonismo antes do uso de neurolépticos. Não é uma psicose aguda, porque há síndrome demencial em curso, nem depressão psicótica, porque o núcleo do quadro não é afetivo. A banca quer que você reconheça a tríade prática: demência + alucinações visuais + parkinsonismo = pense em corpos de Lewy e fuja do haloperidol como quem foge de fila de prova mal organizada.