Um homem de 64 anos de idade vem ao serviço de psiquiatria acompanhado de sua esposa por quadro de roncos e pesadelos. Sua esposa relata que, além dos roncos, o paciente costuma apresentar movimentos violentos durante o sono, se debatendo e chutando. Relata ainda que esses movimentos o despertam no meio da noite aos gritos. O paciente lembra-se de ter pesadelos de conteúdo violento em que acreditava estar se protegendo ou impedindo a entrada de intrusos na casa. Esses episódios ocorriam aproximadamente cinco vezes por semana, geralmente duas horas após pegar no sono. No último desses episódios, o paciente machucou a mão. Assinale a opção que apresenta a hipótese mais provável e o exame que deve ser solicitado em seguida.
- A)Síndrome das pernas inquietas / polissonografia.
Errada, porque síndrome das pernas inquietas causa desconforto e necessidade de mover as pernas antes de dormir, não episódios de agir os sonhos com violência.
- B)Transtorno do Pesadelo / exame toxicológico de urina.
Errada, porque transtorno do pesadelo gera despertares com lembrança vívida do sonho, mas sem os movimentos complexos e agressivos descritos no caso.
- C)Transtorno Comportamental do Sono REM / polissonografia.
Certa, pois o paciente apresenta comportamentos motores durante o sono REM compatíveis com atuação de sonhos, e a polissonografia é o exame indicado para confirmação.
- D)Síndrome das pernas inquietas / dosagem sérica de ferritina.
Errada, porque ferritina pode ser útil na investigação de síndrome das pernas inquietas, mas o quadro clínico narrado não é esse.
- E)Narcolepsia / polissonografia.
Errada, porque narcolepsia costuma cursar com sonolência diurna excessiva, cataplexia e outros achados, não com esse padrão típico de sonhos atuados com violência.
Gabarito: C
O quadro descreve bem o Transtorno Comportamental do Sono REM, em que a pessoa “encena” os sonhos, muitas vezes com movimentos bruscos, chutes, socos e fala durante o sono. Isso acontece porque, nessa condição, há perda da atonia muscular normal do sono REM, então o conteúdo do sonho vira ação de verdade. Em homens mais velhos, especialmente quando os episódios são violentos e lembrados ao despertar, essa hipótese sobe bastante no ranking. A pista mais forte aqui é a combinação de sonho violento + comportamento motor durante o sono + lesão por trauma noturno. Diferente do pesadelo comum, que geralmente acorda o paciente com medo, mas sem a pessoa sair se debatendo e sem comportamento motor complexo, aqui existe atuação física do sonho. E diferente da síndrome das pernas inquietas, o problema não é antes de dormir e com desconforto nas pernas, e sim durante o sono, com comportamento bem mais dramático do que um simples “incômodo”. O exame que deve ser solicitado em seguida é a polissonografia, de preferência com video, porque ela documenta o comportamento anormal durante o sono REM e ajuda a excluir outros distúrbios do sono que possam parecer parecidos. Na prática de prova, quando a clínica aponta para sonhar e “atuar” o sonho, pense em polissonografia como o próximo passo. Então, o gabarito C está correto porque junta o diagnóstico mais provável e o exame confirmatório mais adequado. Em psiquiatria e medicina do sono, a clínica manda muito, mas aqui o exame entra para fechar o quebra-cabeça com segurança.