Paciente do sexo masculino, 28 anos de idade, é trazido ao serviço de psiquiatria pela sua família; a família refere que, há cerca de 2 semanas, o paciente iniciou quadro de agitação psicomotora, deixou de comparecer ao trabalho, apresentou discurso místico em que alegava que era uma divindade e podia se comunicar por meio de ondas de rádio e reduziu progressivamente as horas de sono, a ponto de não dormir mais nas últimas noites. O paciente foi levado ao serviço de emergência psiquiátrica da região há cerca de 5 dias e foi medicado com haloperidol. No momento da consulta apresenta significativa melhoras dos referidos sintomas. O caso representa uma situação comumente vivenciada pelo médico psiquiatra e duas grandes hipóteses diagnósticas são levantadas. Sobre a diferenciação entre um quadro de Esquizofrenia ou de Transtorno Bipolar do Tipo I, é correto afirmar que
- A)a presença de alucinações auditivas permite diferenciar as duas condições.
Errada, porque alucinações auditivas podem ocorrer tanto na esquizofrenia quanto em episódios de mania com sintomas psicóticos.
- B)o quadro de redução do sono é visto no Transtorno Bipolar e não costuma ocorrer na crise da Esquizofrenia.
Errada, porque a redução da necessidade de sono é clássica na mania, mas pode aparecer em quadros psicóticos com agitação e insônia, então não diferencia sozinha.
- C)a boa resposta aos antipsicóticos na fase aguda permite diferenciar as duas condições.
Errada, porque boa resposta a antipsicótico na fase aguda não distingue esquizofrenia de transtorno bipolar, já que ambos podem melhorar com essa medicação.
- D)o diagnóstico diferencial raramente é possível durante a crise psicótica, mas a evolução do nível de funcionamento ao longo do tempo permitirá a diferenciação.
Certa, porque o diagnóstico diferencial costuma depender da evolução longitudinal e do nível de funcionamento ao longo do tempo, mais do que do quadro agudo.
- E)a ocorrência de episódios depressivos permitirá a diferenciação.
Errada, porque episódios depressivos podem ocorrer no transtorno bipolar, mas sua presença não exclui nem define, por si só, esquizofrenia.
Gabarito: D
Na prática do pronto-atendimento psiquiátrico, a grande dificuldade é separar um primeiro surto psicótico de um episódio de mania com sintomas psicóticos. No calor da crise, ambos podem ter agitação, delírios, discurso desorganizado e até alucinações, então a aparência inicial engana fácil. Por isso, o diagnóstico muitas vezes não é fechado na hora: você observa a evolução clínica, a história pregressa e principalmente como o funcionamento da pessoa muda ao longo do tempo. Em vez de tentar adivinhar tudo no primeiro atendimento, o psiquiatra precisa acompanhar a trajetória do quadro. No transtorno bipolar tipo I, é comum haver sintomas de mania, como redução da necessidade de sono, aumento de energia, grandiosidade e aceleração do pensamento, muitas vezes com melhora rápida quando se usa antipsicótico e estabilizador do humor. Já na esquizofrenia, o núcleo do problema é outro: a desorganização psicótica tende a persistir e o prejuízo funcional costuma se acumular com o tempo, com deterioração do desempenho social, ocupacional e cognitivo. Ou seja, o que mais ajuda é ver se, depois que a crise passa, a pessoa retorna ao nível anterior de funcionamento ou se fica uma queda progressiva. Por isso, a alternativa D está correta: durante a crise psicótica, raramente dá para diferenciar com segurança esquizofrenia de transtorno bipolar tipo I apenas pelo quadro agudo. A distinção vem da evolução longitudinal. No bipolar, você espera episódios bem delimitados, com recuperação entre eles; na esquizofrenia, costuma haver persistência e maior comprometimento funcional ao longo do tempo. As demais alternativas tentam usar sinais isolados que não resolvem o problema. Alucinação auditiva, resposta ao haloperidol ou presença de sono reduzido não bastam para separar os dois diagnósticos, porque podem aparecer em ambos os quadros. A banca gosta justamente dessa pegadinha: trocar um raciocínio longitudinal, que é o correto, por um achismo baseado em um sintoma só.