Um senhor de 89 anos é trazido pela filha para uma consulta. Durante a consulta, o médico percebeu que o paciente dormiu a maior parte do tempo; por conta disso, a filha ficou responsável por fazer o relato clínico. Ela informou que seu pai está neste estado há 5 dias; informou, também, que ele é portador de depressão, desde jovem, mas estava sem tratamento há cerca de 15 anos, por estar assintomático. Descreveu-o como um patriarca, tendo grande liderança sobre seus familiares (“ele cuida de todo mundo.... e não deixa ninguém cuidar dele”). Ao final da consulta, a filha exigiu que o médico reiniciasse, o quanto antes, um esquema terapêutico antidepressivo. Em relação ao caso descrito, assinale a opção que indica a melhor conduta a ser tomada pelo médico.
- A)Iniciar uma investigação clínica e priorizar a hipótese diagnóstica de delirium.
Certa: quadro agudo em 5 dias com sonolência em idoso sugere delirium e exige investigação clínica imediata.
- B)Iniciar tratamento com metilfenidato para estimular o paciente.
Errada: metilfenidato não trata a causa e pode piorar agitação, ansiedade ou eventos cardiovasculares em idoso frágil.
- C)Iniciar tratamento medicamentoso com antidepressivo, de preferência, a sertralina.
Errada: não se deve reiniciar antidepressivo sem antes excluir delirium e outras causas clínicas do rebaixamento.
- D)Liberar o paciente para casa com um pedido de polissonografia.
Errada: polissonografia não é o exame prioritário para um quadro agudo de sonolência e alteração do estado mental.
- E)Prescrever ECT ambulatorial, já que não há risco de morte eminente.
Errada: ECT não é a conduta inicial aqui, porque o problema primeiro é diagnosticar e tratar a causa aguda do quadro.
Gabarito: A
Em geriatria, sonolência importante e mudança aguda do estado mental em poucos dias devem acender a luz vermelha para delirium até prova em contrário. O delirium é uma síndrome aguda, flutuante, muito comum em idosos, frequentemente causada por infecção, desidratação, distúrbios metabólicos, medicamentos ou dor. Ele pode parecer “depressão”, “fraqueza” ou “falta de interesse”, mas o ponto-chave é a instalação recente e a alteração do nível de consciência e da atenção. Neste caso, o paciente passou a dormir a maior parte do tempo há apenas 5 dias. Isso é mudança aguda, não quadro crônico de depressão. Antes de sair reativando antidepressivo, o médico deve fazer investigação clínica, examinar, revisar medicamentos, hidratação, sinais infecciosos e causas metabólicas. Em idoso, a regra de ouro é: primeiro procure delirium e sua causa, porque ele é potencialmente reversível e pode ser grave. A depressão pode coexistir com delirium, claro, mas não explica sozinha uma alteração tão súbita do estado global. Além disso, a fala da filha, embora bem-intencionada, não substitui a avaliação clínica do paciente. Em psiquiatria geriátrica, o relógio manda muito: se começou em dias, pense em delirium; se começou em meses, aí o jogo muda. Por isso, a melhor conduta é iniciar investigação clínica e priorizar a hipótese diagnóstica de delirium. As demais opções partem para tratamento presumido ou exames não indicados sem antes esclarecer a causa do rebaixamento do estado mental.