Um paciente idoso, que apresenta déficit cognitivo de início insidioso, acompanhado por um quadro alucinatório-delirante flutuante e histórico de graves reações adversas às medicações antipsicóticas, tem, como hipótese diagnóstica,
- A)demência vascular.
Errada: a demência vascular costuma ter início mais escalonado e relação com eventos cerebrovasculares, não sendo típica a combinação de alucinações flutuantes e hipersensibilidade a antipsicóticos.
- B)delirium tremens.
Errada: delirium tremens é um estado agudo de abstinência alcoólica, com rebaixamento e agitação, não um déficit cognitivo insidioso de longa evolução.
- C)demência de Alzheimer.
Errada: a doença de Alzheimer tem início insidioso, mas alucinações precoces e flutuação marcante são menos típicas, e a sensibilidade extrema a antipsicóticos aponta para outro diagnóstico.
- D)depressão psicótica.
Errada: depressão psicótica pode simular prejuízo cognitivo, mas não costuma apresentar essa combinação de flutuação cognitiva e reação adversa intensa a antipsicóticos como achado central.
- E)demência com corpos de Lewy.
Certa: demência com corpos de Lewy cursa com declínio cognitivo insidioso, alucinações flutuantes e grande sensibilidade aos antipsicóticos, o que fecha muito bem o quadro.
Gabarito: E
O quadro descreve uma demência com início insidioso, mas com um detalhe que acende a luz vermelha: sintomas psicóticos flutuantes, especialmente alucinações, e muita sensibilidade a antipsicóticos. Isso é clássico de demência com corpos de Lewy, uma causa comum de demência em idosos e uma daquelas que adoram confundir a prova porque parece Alzheimer, mas se comporta de outro jeito. Na demência com corpos de Lewy, a cognição costuma oscilar ao longo do dia, a atenção pode cair e melhorar, e as alucinações visuais aparecem cedo. Além disso, parkinsonismo pode acompanhar o quadro, mesmo que nem sempre seja o primeiro achado. O ponto mais cobrado, porém, é a hipersensibilidade a antipsicóticos: o paciente pode piorar muito, com rigidez, sedação intensa e até eventos graves. Na prova, quando o enunciado junta déficit cognitivo progressivo + alucinações flutuantes + reação ruim a antipsicótico, a banca está praticamente piscando para essa hipótese. Em geriatria psiquiátrica, esse conjunto é quase assinatura da doença. Não é uma demência qualquer com delírio: aqui o delírio e a flutuação fazem parte do núcleo do quadro. Por isso, o gabarito é a letra E. As demais alternativas até podem causar confusão em cenários parecidos, mas nenhuma reúne tão bem a tríade de início insidioso, flutuação cognitiva/psicótica e sensibilidade medicamentosa. Em prova, quando aparecer antipsicótico fazendo estrago em idoso com alucinação e oscilação mental, pense primeiro em corpos de Lewy.