Uma mulher de 63 anos desenvolveu sintomas psicóticos, incluindo delírios e alucinações auditivas, sem causa aparente. Ela disse que alguém queria machucá-la e estava falando sobre ela. Às vezes, ela dizia a seus familiares que ouvia batidas na porta e exibia expressão emocional e avolição diminuídas. Ela precisava do apoio dos familiares para realizar atividades diárias e se comunicar com outras pessoas. Sua qualidade de sono era ruim, mas ela não apresentava distúrbios da consciência. Foi tratada inicialmente com olanzapina e apresentou reversão completa dos sintomas psicóticos, embora tenha apresentado sintomas extrapiramidais significativos. Não havia história familiar ou pretérita de doenças psiquiátricas ou de episódios psicóticos. A ressonância de crânio dessa paciente revelou-se normal, porém o exame do líquor revelou aumento de proteína TAU fosforilada e diminuição da proteína beta amiloide. A genotipagem da APOE revelou alelos e4/e4. A principal hipótese diagnostica para este caso é
- A)esquizofrenia de início tardio.
Início tardio pode ocorrer, mas os biomarcadores de Alzheimer e a perda funcional progressiva afastam esquizofrenia como hipótese principal.
- B)demência da Doença de Parkinson.
A demência da doença de Parkinson costuma vir depois de um quadro motor parkinsoniano claro, o que não foi descrito no caso.
- C)doença de Alzheimer.
Correta: o padrão do líquor com tau fosforilada elevada e beta-amiloide reduzida, somado ao APOE e4/e4, é compatível com doença de Alzheimer.
- D)demência por corpúsculos de Lewy.
Demência com corpúsculos de Lewy costuma cursar com flutuações cognitivas, parkinsonismo e alucinações visuais, não com esse perfil biomarcador típico de Alzheimer.
- E)transtorno do humor bipolar, episódio atual maníaco.
Episódio maníaco exigiria humor exaltado ou irritável, aceleração psicomotora e outras características do quadro afetivo, o que não aparece aqui.
Gabarito: C
A questão mistura sintomas psiquiátricos com um achado de investigação bem importante: em idosos, psicose de início recente não deve ser tratada como "esquizofrenia automática". Aqui, a paciente tem prejuízo funcional progressivo, precisa de ajuda para atividades diárias, apresenta apatia, redução da expressão emocional e alucinações, além de não haver história psiquiátrica prévia. Isso já acende a suspeita de um processo neurodegenerativo, e não de um transtorno psicótico primário. O dado que praticamente fecha o raciocínio é o líquor com aumento de tau fosforilada e redução de beta-amiloide, um padrão clássico de doença de Alzheimer. A genotipagem APOE e4/e4 também reforça fortemente essa hipótese, porque o alelo e4 é fator de risco conhecido para Alzheimer. Ou seja: os sintomas psiquiátricos estão funcionando como a "ponta do iceberg" de uma demência. Na doença de Alzheimer, além do déficit cognitivo, podem ocorrer sintomas comportamentais e psicóticos, como delírios persecutórios e alucinações. Em fases mais avançadas, o comprometimento funcional fica evidente e o paciente passa a depender de familiares para tarefas do dia a dia. O quadro descrito bate muito mais com demência neurodegenerativa do que com esquizofrenia de início tardio. Portanto, o gabarito C está correto porque os biomarcadores do líquor e o contexto clínico apontam para doença de Alzheimer. A pista é simples: em prova, quando aparecem idade avançada, perda funcional e marcador biológico típico, desconfie de demência antes de sair pensando em psicose primária.