Paciente com diagnóstico recente de esquizofrenia iniciou tratamento com haloperidol em dose e duração adequadas, sem intolerabilidade. Quadro psicótico persistiu. Foi trocado por olanzapina, ajustada dose e duração adequadas, também sem intolerabilidade. Paciente não alcançou a estabilidade, mantendo quadro psicótico. Frente ao caso clínico hipotético, a próxima conduta a ser feita é:
- A)Trocar por clozapina.
Correta, porque após falha de dois antipsicóticos adequados sem intolerância, a próxima conduta é clozapina na esquizofrenia resistente.
- B)Trocar por quetiapina.
Incorreta, pois quetiapina é outro antipsicótico e não é a escolha clássica após refratariedade a duas tentativas adequadas.
- C)Trocar por risperidona.
Incorreta, porque risperidona também não supera a falha prévia em dois antipsicóticos adequadamente testados.
- D)Acrescentar um antipsicótico típico ao esquema atual.
Incorreta, já que apenas adicionar um antipsicótico típico ao esquema não é a conduta padrão na esquizofrenia resistente.
Gabarito: A
Na esquizofrenia, a escolha do antipsicótico não é só “tentar outro e ver no que dá”. Quando o paciente já recebeu dois antipsicóticos adequados, em dose e tempo corretos, sem intolerância e sem resposta suficiente, o quadro passa a ser de refratariedade ao tratamento. Nessa hora, a conduta clássica e mais cobrada é pensar em clozapina, que é o antipsicótico com melhor evidência para esquizofrenia resistente ao tratamento. Isso acontece porque a clozapina tem eficácia superior justamente nos casos em que haloperidol e outro antipsicótico atípico falharam. Ela é a opção de escolha para esquizofrenia resistente, embora exija monitorização rigorosa por efeitos adversos importantes, como agranulocitose, convulsões e síndrome metabólica. Ou seja, não é um remédio de “uso confortável”, mas é o remédio certo quando os outros já bateram na trave. Trocar por mais um antipsicótico comum, como quetiapina ou risperidona, após falha de duas tentativas adequadas, geralmente não é a melhor estratégia. E associar um típico ao esquema sem indicação clara também não é a resposta esperada. A lógica do tratamento é sair da repetição improdutiva e partir para a droga com melhor resposta na esquizofrenia resistente. Então, no caso descrito, o gabarito é a alternativa A. Em concursos, a regra prática é: falhou em dois antipsicóticos adequados, com adesão e sem intolerância, pense em clozapina.