Homem, 32 anos, internado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), em atual investigação de sangramento ativo em sítios de acessos. Optou-se por realização de tromboelastograma com os seguintes achados: EXTEM: - Firmeza máxima do coágulo: 30 mm - Tempo de formação do coágulo: 189 seg - Tempo de coagulação: 69 seg INTEM: - Firmeza máxima do coágulo: 28 mm - Tempo de formação do coágulo: 169 seg FIBTEM: - Firmeza máxima do coágulo: 18 mm Qual é o diagnóstico mais provável?
- A)Causa mecânica.
Errada: causa mecânica não explica o padrão laboratorial do tromboelastograma, que aponta mais para alteração funcional da hemostasia.
- B)Efeito de heparina.
Errada: efeito de heparina costuma alterar de forma mais típica os testes de vias relacionadas à trombina e não justifica, sozinho, o FIBTEM preservado com coágulo fraco.
- C)Disfunção plaquetária.
Certa: EXTEM e INTEM com firmeza máxima baixa, mas FIBTEM preservado, sugerem deficiência funcional das plaquetas.
- D)Disfunção de fibrinogênio.
Errada: disfunção de fibrinogênio reduziria também o FIBTEM, o que não ocorreu aqui.
- E)Deficiência de fatores de vitamina K dependentes.
Errada: deficiência de fatores vitamina K dependentes tende a prolongar os tempos de coagulação, mas não explica bem a firmeza do coágulo preservada no FIBTEM.
Gabarito: C
O tromboelastograma ajuda a separar se o problema do sangramento está nas plaquetas, no fibrinogênio, nos fatores de coagulação ou na presença de anticoagulantes. Pense nele como um exame que mostra, em tempo real, se o coágulo nasce, cresce e fica firme. Quando o EXTEM e o INTEM mostram coágulo fraco, mas o FIBTEM está preservado, o recado é: o fibrinogênio está funcionando, então o defeito principal não é dele. Neste caso, a firmeza máxima do coágulo está baixa no EXTEM e no INTEM, enquanto o FIBTEM mantém valor relativamente preservado. Isso aponta para problema de plaquetas, porque o FIBTEM “desliga” a participação plaquetária e avalia mais a contribuição do fibrinogênio. Se o fibrinogênio estivesse ruim, o FIBTEM também cairia junto. Como não caiu, a suspeita mais forte é disfunção plaquetária. A alternativa C, portanto, é a correta. Em UTI, isso pode aparecer em sepse, uso de drogas, uremia, transfusão maciça ou outras situações em que a plaqueta até pode estar presente, mas não está trabalhando direito. É o famoso “tem peça, mas a peça não encaixa”. As outras hipóteses ficam menos prováveis porque o padrão não sugere deficiência isolada de fator vitamina K dependente, nem efeito de heparina como explicação principal, e a mecânica do coágulo não é o foco aqui. O detalhe decisivo é a comparação entre EXTEM/INTEM e FIBTEM.