Paciente, 70 anos, com pneumonia e bronquiectasias, sedado e sob ventilação mecânica invasiva; apresenta os seguintes parâmetros e gasometria: Modo assisto/controlado: volume controlado (VCV); FiO2 50%; Pressão de Pico = 48 cmH2O; PEEP = 8 cmH2O; Pressão de Platô = 38 cmH2O; Fluxo = 30 lpm; volume corrente = 500 ml. Gasometria: pH = 7,22; Pressão arterial de oxigênio (PaO2) = 50 mmHg; Pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2) = 68 mmHg; bicarbonato (HCO3-) = 28 mEq/L. Sobre a situação hipotética, analise as afirmativas a seguir. I. Apresenta uma resistência do sistema respiratório de 10 cmH2O/L/s, considerada normal para um paciente com 70 anos. II. A complacência pulmonar está aumentada e, por isso, houve um aumento da pressão de platô evidenciando risco de barotrauma. III. Há acidose respiratória e hipoxemia que podem ser corrigidas, reduzindo-se o volume corrente e aumentando-se a FiO2. IV. Ao reduzir o volume corrente espera-se uma diminuição da pressão de pico e platô. Está correto o que se afirma apenas em
- A)III.
Errada, porque reduzir volume corrente e aumentar FiO2 não corrige de forma adequada a hipercapnia, e a afirmativa ainda ignora a necessidade de ajuste da ventilação minuto.
- B)IV.
Certa, pois a redução do volume corrente tende a diminuir as pressões de pico e de platô, melhorando a segurança ventilatória.
- C)I e II.
Errada, porque a resistência calculada está incorreta e a complacência não está aumentada, mas reduzida.
- D)I e IV.
Errada, porque a afirmativa I está errada e a IV é a única correta.
Gabarito: B
Nesta questão, a chave é olhar para a mecânica ventilatória com calma, sem deixar a monitoração te enganar. A resistência das vias aéreas é calculada por: (pressão de pico - pressão de platô) / fluxo. Aqui, a diferença é 10 cmH2O e o fluxo é 30 lpm, isto é, 0,5 L/s. Resultado: 20 cmH2O/L/s, e não 10. Então a afirmativa I já cai por terra. Na complacência, você usa o volume corrente dividido pela pressão de distensão, ou seja, Vt/(Pplat - PEEP). Com Vt de 500 mL e pressão de distensão de 30 cmH2O, a complacência fica baixa, cerca de 16,7 mL/cmH2O. Portanto, não houve aumento de complacência na afirmativa II; na verdade, a mecânica está ruim, compatível com pulmão mais rígido, como pode ocorrer em pneumonia. A afirmativa III também está errada porque reduzir volume corrente pode até ajudar a baixar pressões, mas não é a correção ideal para hipercapnia; ao contrário, tende a piorar a eliminação de CO2 se você não ajustar a ventilação minuto. Já aumentar a FiO2 pode melhorar a hipoxemia, mas isso não resolve a acidose respiratória. O paciente está com acidose respiratória e hipoxemia, sim, mas a proposta terapêutica descrita está simplificada demais e fica incorreta. A IV é a correta: ao reduzir o volume corrente, a pressão de pico tende a cair e a pressão de platô também pode diminuir, porque ambas se relacionam ao volume insuflado e à mecânica do sistema. Além disso, a pressão de platô de 38 cmH2O está acima do limite geralmente aceito de segurança (em torno de 30 cmH2O), o que levanta preocupação com lesão pulmonar induzida por ventilação e barotrauma. Em resumo: mecânica ruim, pressão alta, e a redução do volume corrente ajuda a aliviar isso. O gabarito B está certo porque apenas a IV se sustenta.