O farmacêutico José, atuando no Hemominas, recebeu uma notificação de um caso de reação adversa grave em um paciente que recebeu transfusão de concentrado de hemácias. Ao investigar, ele percebeu que os procedimentos do Manual de Garantia da Qualidade não estavam sendo integralmente seguidos na etapa de rastreabilidade do lote de hemocomponentes. Além disso, o registro do evento adverso não foi devidamente reportado ao Sistema Nacional de Hemovigilância. Com base no Manual de Garantia da Qualidade e no Manual do Sistema Nacional de Hemovigilância (2022), a conduta a seguir deve ser:
- A)suspender imediatamente o uso do lote em questão, sem necessidade de notificação ao Sistema Nacional de Hemovigilância, já que o problema foi identificado localmente
Errada, porque a suspensão local do lote não dispensa a notificação do evento adverso ao sistema de hemovigilância.
- B)notificar o evento adverso ao Sistema Nacional de Hemovigilância posteriormente, mas priorizar a revisão dos processos de rastreabilidade antes de implementar mudanças
Errada, porque a notificação não deve ser deixada para depois e a investigação do evento não pode ser subordinada apenas à revisão interna da rastreabilidade.
- C)identificar a falha no processo de rastreabilidade, corrigir o erro e notificar o evento adverso ao Sistema Nacional de Hemovigilância
Certa, porque a falha de rastreabilidade deve ser corrigida e o evento adverso precisa ser notificado ao Sistema Nacional de Hemovigilância.
- D)corrigir o erro de rastreabilidade e implementar melhorias nos registros internos, sem notificar o evento adverso
Errada, porque corrigir registros internos sem comunicar o evento ao sistema ignora a obrigação de hemovigilância e compromete a segurança assistencial.
Gabarito: C
Quando acontece uma reação adversa grave após transfusão, não basta olhar só para o erro interno como se ele fosse um tropeço de bastidor. Em hemovigilância, o caso precisa ser investigado, o evento deve ser registrado e comunicado ao sistema competente, porque a finalidade é aprender com o ocorrido e evitar repetição, não apenas “consertar a casa” por dentro. O Manual do Sistema Nacional de Hemovigilância (2022) trabalha justamente com essa lógica: detecção, investigação, rastreabilidade, análise e notificação do evento adverso. Já o Manual de Garantia da Qualidade reforça que a rastreabilidade dos hemocomponentes é parte essencial do controle, permitindo seguir o percurso do lote e identificar onde houve falha. Por isso, a conduta correta é dupla: identificar e corrigir a falha de rastreabilidade, e também notificar o evento adverso ao Sistema Nacional de Hemovigilância. Só ajustar o processo interno não resolve o problema assistencial nem cumpre a obrigação de vigilância sanitária e de segurança do paciente. Em outras palavras: em transfusão, erro encontrado não é para ser escondido no armário. Ele precisa virar correção de processo e registro oficial do evento, para proteger o paciente atual e os próximos.