Acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde, é correto afirmar:
- A)É permitida a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos planos ou seguros após 6 meses de vigência do contrato, cabendo ao paciente o ônus da prova e da demonstração da existência de conhecimento prévio.
Errada, porque doença ou lesão preexistente não autoriza essa exclusão automática do jeito descrito, e a disciplina legal não funciona com esse prazo e ônus da prova nessa forma.
- B)Não é de responsabilidade do convênio o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, mesmo nos casos onde não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras.
Errada, porque em hipóteses de urgência ou emergência pode haver cobertura e até reembolso quando não for possível usar rede própria, contratada ou credenciada.
- C)É facultativa a cobertura pelo convênio, do atendimento nos casos de emergência, sobretudo quando houver risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.
Errada, porque o atendimento de urgência e emergência não é facultativo na lógica da lei, já que a cobertura é obrigatória nas hipóteses legais.
- D)Segundo a Lei no 9.656 de 1998, os planos de saúde podem incidir variação contratual a pessoas que completarem 60 anos, mesmo se já participarem do mesmo plano ou seguro, ou sucessor, há mais de vinte anos.
Errada, porque a lei e a jurisprudência impõem limites relevantes ao reajuste por faixa etária, especialmente na mudança aos 60 anos, sem essa autorização ampla.
- E)São consideradas operadoras de planos privados de assistência à saúde toda e qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma jurídica de sua constituição, que ofereça tais planos mediante contraprestações pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros.
Certa, porque reproduz o conceito legal de operadora de plano privado de assistência à saúde previsto na Lei n° 9.656/1998.
Gabarito: E
A Lei n° 9.656/1998 é a base dos planos e seguros privados de assistência à saúde. Ela define quem são as operadoras, quais deveres elas têm e quais limites existem para negativas de cobertura. Em prova, a banca gosta de misturar exclusões, urgência/emergência, doença preexistente e reajuste por idade para ver se você cai na tentação do texto bonito, mas errado. No caso da questão, o ponto central está no conceito legal de operadora. A lei considera operadora toda pessoa jurídica de direito privado que opere plano privado de assistência à saúde, com oferta de cobertura mediante contraprestação pecuniária, com atendimento por serviços próprios, contratados ou credenciados. Isso está no art. 1°, inciso I, da Lei n° 9.656/1998, e é exatamente a ideia reproduzida na alternativa E. As demais alternativas tentam inverter regras importantes. Doença ou lesão preexistente não gera, por si só, exclusão automática após 6 meses; o tema envolve cobertura parcial temporária e discussão sobre conhecimento prévio. Em urgência e emergência, a cobertura não é facultativa, e o reembolso pode ser devido em certas hipóteses quando não for possível usar a rede própria. Já reajuste por faixa etária aos 60 anos é tema cheio de limites legais e jurisprudenciais, especialmente para impedir aumento abusivo. Resumo de prova: quando a alternativa repetir quase literalmente o conceito do art. 1° da lei, desconfie menos. Quando disser que a cobertura é opcional em emergência ou que pode cortar direito com prazo mágico, a chance de pegadinha é enorme.