Um segurado de um plano privado de saúde foi atendido na emergência de um hospital público, tendo o SUS arcado com despesas elevadas relativas a procedimento cirúrgico e internação nesse hospital. Quanto à consequência jurídica do fato ocorrido nessa situação hipotética, assinale a opção correta.
- A)O SUS tem direito ao ressarcimento das despesas pelo plano privado de saúde e pelo paciente.
Errada, porque o ressarcimento ao SUS não é cobrado do paciente, mas da operadora do plano privado.
- B)O SUS não tem direito a nenhum ressarcimento das despesas.
Errada, porque a Lei 9.656/1998 prevê expressamente o ressarcimento ao SUS quando o beneficiário de plano privado é atendido em serviço público coberto pelo contrato.
- C)O SUS tem direito ao ressarcimento das despesas apenas pelo plano privado de saúde.
Certa, pois o art. 32 da Lei 9.656/1998 determina que a operadora do plano privado ressarça o SUS nas hipóteses de atendimento coberto.
- D)O SUS tem direito ao ressarcimento das despesas apenas pelo paciente, o qual, por sua vez, tem direito à ação regressiva contra o plano de saúde.
Errada, porque o paciente não deve ressarcir o SUS, e também não existe essa lógica automática de ação regressiva do paciente contra o plano nesse contexto.
- E)O SUS tem direito ao ressarcimento das despesas apenas nos casos cobertos pelo seguro obrigatório de danos pessoais causados por veículos automotores de via terrestre (DPVAT).
Errada, porque DPVAT não é a base jurídica do ressarcimento ao SUS nesse caso; a regra aplicável é a da cobertura pelo plano de saúde privado.
Gabarito: C
Aqui mora uma regra clássica do Direito Sanitário: quando a pessoa tem plano privado de saúde e usa o SUS em atendimento que estava coberto pelo plano, quem deve ressarcir o sistema público é a operadora, não o paciente. Isso decorre do art. 32 da Lei 9.656/1998, que prevê o ressarcimento ao SUS pelos serviços prestados a beneficiários de plano ou seguro privado, nos limites da cobertura contratada. A lógica é simples: o plano privado assumiu o risco daquele atendimento e, se o serviço foi prestado pelo SUS, a operadora deve reembolsar o erário. O paciente não vira devedor do hospital público por ter sido atendido em emergência, nem sai da situação com obrigação de pagar a conta para o SUS. O ponto-chave é perceber que o ressarcimento é dirigido ao plano privado, e não ao segurado. A jurisprudência do STF e do STJ trata esse mecanismo como compatível com o sistema constitucional de saúde e com a organização complementar da assistência privada. Por isso, no caso narrado, o SUS tem direito ao ressarcimento das despesas apenas pelo plano de saúde. Se o procedimento e a internação estavam dentro da cobertura contratada, a operadora é quem responde perante o SUS.