O procedimento a ser adotado pelo titular do Serviço de Medicina Nuclear quando o paciente for injetado com radiofármaco errado, segundo a norma CNEN 3.05, é
- A)avisar a ANVISA imediatamente.
Errada, porque a CNEN 3.05 não aponta comunicação imediata à ANVISA como providência específica para esse caso, mas sim investigação e correção do evento.
- B)anotar os dados dos dosímetros em folhas de auditoria.
Errada, porque registrar dosimetria em folhas de auditoria não resolve a não conformidade e não corresponde ao procedimento exigido para radiofármaco administrado errado.
- C)atualizar o plano de radioproteção.
Errada, porque atualizar o plano de radioproteção pode até ser consequência futura de uma análise, mas não é a medida imediata e específica prevista para o erro.
- D)realizar advertência verbal aos indivíduos ocupacionalmente expostos envolvidos.
Errada, porque advertência verbal a profissionais não substitui a investigação formal do evento nem a implementação de ações corretivas documentadas.
- E)realizar e registrar a investigação e a implementação de ações corretivas.
Certa, porque a CNEN 3.05 exige que o titular do serviço investigue o evento, registre a ocorrência e implemente ações corretivas para evitar repetição.
Gabarito: E
Na Medicina Nuclear, erro de radiofármaco não é caso para improviso nem para “depois a gente vê”. A CNEN 3.05 trata esses eventos como não conformidades que exigem resposta formal do Serviço, com investigação do ocorrido e medidas para evitar repetição. Em outras palavras: não basta descobrir o erro, é preciso entender a causa e corrigir o processo. Quando o paciente recebe radiofármaco errado, o titular do Serviço de Medicina Nuclear deve garantir que o evento seja investigado, documentado e que haja implementação de ações corretivas. Isso é coerente com a lógica da radioproteção: identificar a falha, controlar o risco e reduzir a chance de novo erro. A norma não quer só um “puxão de orelha”, quer gestão de segurança. Por isso, a alternativa correta é a que menciona a realização e o registro da investigação, além da implementação das ações corretivas. Esse é o padrão normativo esperado em proteção radiológica: rastreabilidade do evento, análise da causa e resposta institucional adequada. As demais opções fogem do foco da CNEN 3.05. Algumas até podem fazer parte de rotinas administrativas ou de outros órgãos, mas não são a providência central prevista para esse tipo de ocorrência em Medicina Nuclear.