Paciente vítima de acidente automobilístico, em coma profundo, apresentando em tomografia computadorizada do crânio, sinais de edema cerebral difuso, com redução volumétrica dos ventrículos laterais, aplainamento dos sulcos e cisternas, focos hemorrágicos puntiformes e lineares na substância branca subcortical, no tronco cerebral e no tálamo esquerdo. Assinale a opção que indica o provável diagnóstico para o caso descrito.
- A)Hematoma subdural isodenso bilateral.
Errada: hematoma subdural isodenso bilateral seria uma colecao extra-axial em crescente, e nao explica os focos hemorragicos difusos na substancia branca, tronco e talamo.
- B)Hemorragia subaracnoide.
Errada: hemorragia subaracnoide costuma preencher sulcos e cisternas com sangue, mas aqui o destaque e o edema difuso com micro-hemorragias por cisalhamento.
- C)Infartos pós traumáticos.
Errada: infartos pos traumaticos tendem a seguir territorios vasculares ou mecanismos focais, e nao o padrao difuso de hemorragias puntiformes e lineares descrito.
- D)Herniação subfalcina.
Errada: herniação subfalcina produz desvio de estruturas da linha media, efeito de massa e compressao, o que nao e o achado central do caso.
- E)Injúria Axonal Difusa.
Certa: o quadro de coma apos trauma de alta energia, com edema difuso e micro-hemorragias na substancia branca, tronco cerebral e talamo, e tipico de injuria axonal difusa.
Gabarito: E
Neste caso, a pista principal nao e so o coma apos o trauma, mas o conjunto da TC: edema cerebral difuso, ventriculos menores, apagamento dos sulcos e das cisternas, alem de pequenos focos hemorragicos em locais tipicos. Isso aponta para uma lesao por aceleracao e desaceleracao, com estiramento e ruptura de axonios, muito comum em traumatismo cranioencefalico grave. Em outras palavras: o cerebro sofreu um “chacoalho” forte o bastante para machucar fibras nervosas difusamente, e nao apenas gerar um hematoma localizado. A injuria axonal difusa costuma aparecer em pacientes com coma desproporcional ao achado de imagem inicial, especialmente apos acidente automobilistico. Na tomografia, podem surgir hemorragias puntiformes e lineares na substancia branca subcortical, no corpo caloso, no tronco cerebral e em regioes profundas como o tálamo. Esse padrao e bem classico, porque a TC mostra tanto o edema difuso quanto pequenos sangramentos de cisalhamento nas areas mais vulneraveis. O raciocinio da questao fica ainda mais forte porque nao ha descricao de uma colecao extra-axial volumosa, nem de sangue nas cisternas predominando como na hemorragia subaracnoide, nem de desvio de linha media por herniação. Tambem nao se trata de um infarto traumatico tipico, que teria um desenho vascular mais definido. Aqui o quadro e de lesao difusa do parenquima, com comprometimento profundo e coma importante. Em prova, guarde esta imagem mental: trauma de alta energia + coma profundo + edema difuso + micro-hemorragias em substancia branca/tronco/talamo = injuria axonal difusa. E a banca gosta muito desse pacote, porque ele separa quem decorou nomes de quem reconhece o padrao. A lesao e descrita na literatura de radiologia e neurotrauma como resultado de forcas rotacionais e de cisalhamento sobre o encéfalo.