Paciente com quadro de icterícia, perda de peso, aumento do CA 19-9, realizou tomografia computadorizada do abdome que evidenciou lesão expansiva sólida, intra-hepática, infiltrando as vias biliares que apresentaram realce heterogêneo e tardio após administração venosa de meio de contraste. Assinale a opção que indica a principal hipótese diagnóstica.
- A)Colangiocarcinoma.
Correta: o conjunto icterícia, CA 19-9 elevado, massa intra-hepática infiltrativa e realce tardio é típico de colangiocarcinoma.
- B)Neoplasia de vesícula biliar.
Errada: neoplasia de vesícula biliar costuma ter origem na vesícula e não explica tão bem a massa intra-hepática com infiltração das vias biliares.
- C)Cistoadenocarcinoma biliar.
Errada: cistoadenocarcinoma biliar é bem mais raro e não é a hipótese clássica quando a imagem mostra lesão infiltrativa com realce tardio.
- D)Peliose hepática.
Errada: peliose hepática é uma condição vascular benigna, sem esse padrão de infiltração biliar e sem o contexto clínico oncológico.
- E)Hiperplasia nodular focal.
Errada: hiperplasia nodular focal é lesão benigna hepática, geralmente incidental, com outro padrão de realce e sem icterícia obstrutiva.
Gabarito: A
O quadro clínico já acende uma luz amarela forte para tumor de vias biliares: icterícia, perda de peso e CA 19-9 elevado formam a combinação clássica de suspeita. Na tomografia, o detalhe decisivo é a lesão sólida intra-hepática infiltrando as vias biliares, com realce heterogêneo e, principalmente, tardio após o contraste. Esse padrão sugere lesão fibrosa e infiltrativa, que costuma “aparecer mais tarde” na fase contrastada, em vez de realce precoce e exuberante. Esse comportamento é muito típico do colangiocarcinoma, especialmente o tipo intra-hepático ou periductal infiltrativo. Ele nasce do epitélio biliar e pode causar dilatação das vias, espessamento irregular e realce progressivo tardio, porque o tumor tem estroma fibroso abundante. Em prova, quando a banca junta icterícia + CA 19-9 alto + massa infiltrativa biliar com realce tardio, o caminho é bem direto. As outras alternativas não combinam com esse padrão. Lesões benignas como hiperplasia nodular focal e peliose hepática têm perfil de imagem diferente, sem esse comportamento infiltrativo biliar. Já neoplasia de vesícula biliar e cistoadenocarcinoma biliar podem entrar no radar de neoplasias hepatobiliares, mas o enunciado descreve uma massa intra-hepática com comprometimento das vias biliares, o que favorece colangiocarcinoma. Em resumo: pense em tumor biliar infiltrativo com realce tardio, e não em lesão hepática benigna ou em massa de vesícula. A tomografia, aqui, está praticamente “contando a história” do colangiocarcinoma.